Статья П. В. Шелешко для онкологов

©     Ждан В.Н., Шелешко П.В., Баштан В.П., Муковоз О.Е., Корнеев О.В.
УДК: 616.33-006-089
     Ждан В.Н., Шелешко П.В., Баштан В.П., Муковоз О.Е., Корнеев О.В.
     О ПЕРВИЧНОМ И РЕЦИДИВНОМ РАКЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Українська Медична Стоматологічна Академіа, м. Полтава
П.В.Шелешко
Докт. мед. наук, професор каф. онкології
                poltavaonkolog@mail.ru  sheleshko.rita@mail.ru               
     Работа выполнена согласно плану  НИР кафедры онкологии и радиологии с радиационной медициной  «Розробка методів профілактики та лікування медикаментозно-індукованих уражень внутрішніх органів». Державний реєстраційний номер: 011U0010B7 2015-2020 рр.. Фрагмент: «Моніторинг гепатотоксических реакцій при проведенні радіо-хіміотерапії».
Аннотация: Цель. Сопоставить с данными  литературы и обосновать практическую значимость усовершенствованного способа арефлюксного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка при раке и доброкачественных новообразований. Обосновать методики, позволяющие снизить осложнения радикальных и паллиативных операций при первичном и рецидивном раке культи желудка. Объект и методы исследований. Согласно внедренному способу арефлюксные гастроэнтероанастомозы были сформированы у 132 больных после дистальных субтотальных резекциях желудка по поводу рака и у 11 больных при резекциях желудка с связи с хроническими язвами и полипами.     Среди 64 больных первичным и рецидивным раком культи желудка хирургический метод лечения был применен у 24 (37,5%) остальные 40 (62,5%) были выписаны из клиники с генерализацией опухолевого процесса и отсутствием показаний к паллиативным операциям. У 24 больных выполнена экстирпация культи желудка согласно внедренному способу. Абдоминально-торакальным доступом, из-за перехода опухоли на пищевод, были произведены у 11 больных. Симптоматические операции в соответствии с внедренными способами были выполнены у 13 больных: из них у 11 с целью искусственного питания были наложены еюностомы, а у 2-х -  гастростомы.     Результаты. При наблюдении за больными от года до 10 лет после резекции желудка при помощи клинических и эндоскопических методов обследования, данных, свидетельствующих о недостатках внедренного способа в отношение его антирефлюксных свойств, а также деформации и сужения анастомозов не констатировано. Внедренный способ, при экстирпации культи желудка, упрощает технику восстановления непрерывности пищеварительного тракта с резекцией абдоминальной части пищевода. Среди больных после паллиативных операций в виде гастро- и еюностом сформированных согласно внедренным способом осложнений, связанных с местом операции как в ранним послеоперационном периоде так и в последующим при наблюдении от одного месяца до года не отмечалось.
     Выводы. Использование антирефлюксных методик формирования гастроэнтероанастомозов при хирургическом лечении предрака и рака желудка позволяет снизить риск развития рефлюкс-гастритов. Восстановление  непрерывности пищеварительного тракта по описанному способу при экстирпации культи желудка позволяют сформировать антистенотический пищеводно-кишечный анастомоз со сниженным риском его шовной недостаточности.     При неоперабельном раке культи желудка формирование гастро- и еюностом, согласно усовершенствованным методикам, предупреждает локальные гнойно-воспалительные осложнения, что позволяет осуществлять искусственное кормление больных, улучшая их общее состояние. Появляется возможность проведение противоопухолевой химиотерапии.
    
  UDC: 616.33-006-089
ABOUT THE PRIMARY AND RECURRENT CANCER OF STUMP OF STOMACH, POSSIBILITY OF HIS PROPHYLAXIS AND SURGICAL TREATMENT.
     Zdan V.N., Sheleshko P.V., Bashtan V.P., Mukovoz O.Ye., Korneev O.V.
Abstract. Introduction. Comparison with literature data and substantiate the practical significance of the improved method of ant reflux gastroenteroanastomoses during stomach resection for cancer and benign neoplasm’s. To substantiate the methods that allows to reduce the complications of radical and palliative operations in primary and recurrent gastric stump cancer.
     Material and methods. According to the introduced method, ant reflux gastroenteroanastomoses were formed in 132 patients after distal subtotal resections of the stomach for cancer and in 11 patients with gastrectomy with a connection with chronic ulcers and polyps. Among 64 patients with primary and recurrent gastric stump cancer, a surgical method of treatment was applied in 24 (37.5%), the remaining 40 (62.5%) were discharged from the clinic with generalization of the tumor process and absence of indications for palliative operations. In 24 patients, extirpation of the stump of the stomach was performed according to the introduced method. Abdominal-thoracic access, due to the transition of the tumor to the esophagus, was performed in 11 patients. Symptomatic operations in accordance with the implanted methods were performed in 13 patients: 11 of them were make jejunostomy with the aim of artificial nutrition and 2 gastrostomes.
     Results. When observing patients from one year to 10 years after resection of the stomach with the help of clinical and endoscopic examination methods, data showing deficiencies of the implanted method in relation to its ant reflux properties, as well as deformation and narrowing of the anastomosis is not ascertained. The introduced method, when extirpation the stump of the stomach, simplifies the technique of restoring the continuity of the digestive tract with resection of the abdominal part of the esophagus. Among the patients after palliative operations in the form of gastro- and jejunostomy formed according to the introduced method complications related to the site of surgery, both in the early postoperative period and in the subsequent one, when observed from one month to a year, was not noted.
     Conclusions. The use of ant reflux techniques for the formation of gastroenteroanastomoses in the surgical treatment of precancer and stomach cancer can reduce the risk of developing reflux gastritis. Restoration of the continuity of the digestive tract according to the described method with extirpation of the stomach stump allows to form an antisthenic esophageal-intestinal anastomosis with a reduced risk of its suture failure. In the case of inoperable gastric stump cancer, the formation of the gastro- and the jejunostomy, according to improved methods, prevents local purulent-inflammatory complications, which allows the artificial feeding of patients, improving their general condition. There is an opportunity to conduct antitumor chemotherapy.
       Ключевые слова: первичный и рецидивный рак культи желудка, факторы риска, рефлюкс-гастрит, арефлюксный гастроентероанастомоз, экстирпации культи желудка, гастро- и еюностома.
 Keywords: Primary and recurrent cancer of stump of stomach, risk factors, reflux-gastritis, ant reflux gastroenterostomy, extirpation of stump of stomach, gastro- and jejunostomy.
 Вступление. Согласно данным литературы, возникновение рака в культе желудка после его резекции по поводу доброкачественных новообразований данного органа не является редкостью [1,2]. Поэтому такие пациенты включены в группы повышенного риска по возникновению у них  рака культи на месте операции.  При раке оперированного желудка  в его культе тоже диагностируется рецидив опухоли у 50-52% больных [1,5]. В зависимости от продолжительности послеоперационного периода рецидив рака может быть следствием не только удаленных при операции частиц опухолевой ткани, но и возникать на почве новых очагов злокачественного роста [4]. Считается установленным, что как первичному раку, так и рецидивному в желудке предшествует цепь подготовительных изменений слизистой в виде атрофично - гиперпластичного гастрита с очагами метаплазии и дисплазии эпителия. Возникают эти изменения под воздействием внешних и внутренних влияний, именуемых факторами риска рака желудка. Кроме того, у оперированных больных довольно часто возникают послеоперационные рефлюкс-гастриты, роль которых  в генезе рецидива рака культи желудка считается общепризнанной и доказанной. Имеющиеся данные свидетельствуют, что рефлюкс-гастрит нередко сочетается с рефлюкс-эзофагитом, на фоне которого возникают структурные изменения слизистой пищевода с последующим её озлокачествлением.
     Основным методом лечением рака культи желудка считается хирургический, включающий радикальные операции в объеме экстирпаций культи желудка и паллиативные (симптоматические) в виде еюностом и гастростом. Согласно данным литературы, экстирпация культи желудка считается довольно трудоемким вмешательством из-за сложности мобилизации пораженной раком культи, нередким использованием при этом комбинированного абдоминально-торакального доступа с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта и формированием пищеводнокишечного анастомоза выше диафрагмы [6]. С учетом этих сложностей при экстирпации культи желудка констатируются послеоперационные осложнения в виде несостоятельности швов анастомозов, их ранние послеоперационные сужения и рубцовые стриктуры [2,3]. При неоперабельном раке культи желудка с ее внутрипросветной опухолевой обтурацией наложения гастро- и еюностом зависит от размеров культи, места обтурации просвета, проявляющейся дисфагией у больных и эвакуаторными нарушениями. При этих операциях, несмотря на относительную простоту их исполнения, описаны случаи выскальзывания трубок, вшиваемых в стомы, регургитация (обратный ток) вводимой пищи, локальные гнойно-воспалительные осложнения, приводящие порой к отторжению стомы от брюшной стенки. Цель. В сравнительном сопоставлении с данными  литературы обосновать практическую значимость усовершенствованного способа арефлюксного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по поводу рака и доброкачественных заболеваний, а так же методик, позволяющих снизить осложнения радикальных и паллиативных операций при первичном и рецидивном раке культи желудка.
     Материалы и методы. В клиническую практику нами внедрен способ арефлюксного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка, согласно авторскому свидетельству на его изобретение [8]. С учетом эффективности способа был запрет на его публикацию в открытой печати. Первые данные о практической значимости способа приведены в материалах III съезда онкологов и радиологов СНГ [9]. Схема реализации способа в виде основных этапов его исполнения предоставляется к публикации впервые (рис.1).
Кроме того, нами изменена техника внутреннего шва, при котором края анастомозируемых органов сшиваются без их инвагинации в просвет формируемого соустья, что предупреждает его сужения при любой ширине тонкой кишки. Формирование гастроэнтероанастомоза согласно данному способу было произведено у 132 больных при дистальных субтотальных резекциях желудка, производимых по поводу рака (Т2-3N0M0) и у 11 больных при резекции желудка в связи с хроническими язвами и полипами. При наблюдении за больными от одного года до десяти лет с использованием общепринятых методов обследования, включая гистологические исследования материала биопсий слизистой, данных, свидетельствующих о рефлюкс-гастритах оперированного желудка не отмечалось.

 
     С 1982 года по 2017гг. под нашим наблюдением находилось 36 больных первичным раком культи желудка после его резекции по поводу язв и полипов с послеоперационным периодом, превышающим 15-летнюю его продолжительность и 28 больных с рецидивным раком культи с 5-летним периодом после операции в виде дистальных субтотальных резекций желудка. В общей группе, состоящей из 64 больных, было 56 (87,5%) мужчин и 8 (12,5%) женщин в возрасте от 42 до 74 лет, средний возраст больных был равен 58,6 годам. Из 36 больных с первичным раком культи желудка у 17 (47,2%) резекция желудка производилась по Бильрот-I, у остальных 19 (52,8%) по типу Бильрот-II. У 38 больных рецидивным раком согласно имевшейся документации гастроэнтероанастомоз формировался по Бильрот-II на короткой петле. У всех больных при эндоскопическом исследовании помимо опухоли констатирован рефлюкс-гастрит, выраженность которого была от умеренной до значительной. У 16 (57,1%) больных с рецидивным раком рефлюкс-гастрит сочетался с рефлюкс-эзофагитом, у 3 больных этой группы при гистологическом исследовании биопсийного материала установлен плоскоклеточный рак. При обследовании больных раком культи желудка помимо возраста, пола, способа производимых операций с продолжительностью послеоперационного периода учитывались имевшиеся у больных профессиональные и бытовые вредности, семейный анамнез, наследственность, группа крови. Сочетание этих факторов риска рака оперированного желудка в числе от двух до трех имело место у 53 (82,6%) больных. Однако плановость динамических обследований соблюдалась только в первые три года после операций. В последующем обследование было спорадическим, проводилось только с появлением жалоб у больных и у некоторых из них при прохождении врачебно-трудовых экспертиз.
Среди 64 больных, находившихся в стационаре по поводу рака культи желудка, хирургический метод лечения был применен у 24 (37,5%). У остальных 40 (62,5%) больных хирургическое вмешательство не производилось в связи с генерализацией опухолевого процесса и отсутствием показаний к паллиативным (симптоматическим) операциям. Радикальные операции в виде экстирпаций культи желудка были произведены у 11 больных с использованием комбинированного абдоминально-торакального доступа из-за перехода опухоли на пищевод. Непрерывность пищеварительного тракта воссоздавалась согласно внедренному способу при таких операциях [10]. Схема реализации способа предоставляется к публикации впервые (рис. 2). При экстирпации культи желудка мы неоднократно убеждались о компенсаторной гипертрофии мышечного слоя пищевода на протяжении 6-8 см выше опухоли, стенозирующей кардио-эзофагеальную зону. При утолщенной стенке пищевода избежать сужения анастомоза, формируемого согласно общепринятым способам, практически невозможно. По этой причине дисфагия в связи с сужением пищеводнокишечного анастомоза после произведенной экстирпации культи желудка еще больше усугубляет общее состояние ослабленных больных. В целях предупреждения сужения анастомозов при таких операциях формирование их осуществляем в антистенотичном варианте без инвагинации сшиваемых краев анастомозируемых органов в просвет соустья. Способствует этому внедренная методика восстановления непрерывности тонкой кишки, позволяющей сформировать пищеводнокишечный анастомоз по принципу конец в бок с достаточным его укрытием противобрижеечной поверхностью приводящей кишки.
 
Все больные после произведенных экстирпаций культи желудка в удовлетворительном состоянии были выписаны из клиники. При дальнейшем наблюдении за ними от одного месяца до года, с использованием эндоскопических обследований рубцовых стриктур,  анастомозов и рефлюкс-эзофагитов не наблюдалось. Улучшение общего состояния больных позволяло проводить им противоопухолевую химиотерапию.
Паллиативные операции в виде гастро -  и еюностом, накладываемых с целью искусственного питания, были произведены у 13 больных. Способы этих операций зарегистрированы в Государственном реестре патентов Украины [11,12]. Схемы их реализаций в виде рисунков предоставляются к печати впервые (рис.3,4).  Гастростомы были наложены у двух больных при раке культи с переходом опухоли на пищевод, обтурирующей его просвет. По данным анамнеза  этих больных ранее в связи с наличием  пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением,  производились частичные резекции желудка по Бильрот–I. Размеры культи были без наличия опухолевой инфильтрации  стенок в обоих случаях, являясь достаточными для наложения гастростом.  Согласно способу вводимая в просвет желудка трубка фиксировалась к его передней стенки в противоположную от  опухоли сторону. Отсутствие упирания трубки в опухоль и ее провисания позволяло вводить в культю желудка пищу, достаточную по количеству и качеству, без  регургитации при любом положении больных. Без выписки больных из стационара им была проведена противоопухолевая химиотерапия с ее повторением через месяц. 11 больным неоперабельным раком культи со стенозированием   были наложены еюностомы по данному способу формирования. При наблюдении за больными после выписки из стационара в течении от одного до шести месяцев данных, свидетельствующих о недостатках функционирования еюностом не отмечалось.

. 
 
     Результаты и обсуждение.
Результативность способа гастроэнтероанастомоза при резекции желудка объясняется тем, что при данном способе полностью выключается приводящая кишка из зоны формирования желудочно-кишечного соустья. Поперечное сгибание кишки с последующим ее сшиванием в виде вертикальной двустволки не допускает затекания дуоденального содержимого в желудок  по приводящей кишке. Сброс этого содержимого происходит в отводящую кишку на значительном расстоянии от анастомоза. Поперечное анастомозирование кишки с культей желудка без внутрипросветной инвагинации сшиваемых краев предупреждает сужение анастомозов и эвакуаторные расстройства в виде демпинг-синдрома.
При экстирпации культи желудка одной из самых положительных сторон способа является восстановление естественной непрерывности тонкой кишки. Это позволяет осуществить формирование пищеводнокишечного анастомоза по принципу конец в бок с использованием любого вида слизисто-серозного шва, соединяющего края анастомозируемых стенок по линии их резекции с последующим ее укрытием надвигаемой противобрижеечной поверхностью приводящей кишки.
При наложении гастростомы отпадает необходимость в формировании канала в стенке желудка для вводимой в его просвет резиновой трубки по направлению к своду желудка, что исключает из-за  отсутствия упирания в него трубки перфорацию желудочной стенки [1]. Угроза этого осложнения при неоперабельном раке, стенозирующим кардио-эзофагеальную зону, становится весьма реальной. Согласно внедренному способу внутрипросветная фиксация трубки в противоположную от опухоли сторону исключает это осложнение, предупреждает регургитацию вводимой пищи и выскальзывание трубки из полости желудка. Герметичность еюностомы согласно способу ее наложения достигается благодаря двухбарьерному препятствию на пути ретроградного затекания тонкокишечного содержимого с раздражающей ферментативной активностью в область стомы. С этой целью на приводящую часть кишечной петли выше межкишечного соустья накладывается лигатурная заглушка. В отводящее колено петли на глубину до 10 см вводится катетер-баллон Фолея размером 30 мл. Согласно инструкции по его использованию производится инфляция баллона до достаточной его фиксации к слизистой оболочке кишки. Благодаря этому предупреждаются локальные осложнения в виде мацерации кожи и гнойные воспаления подлежащих тканей.[11,12]
     Выводы.
1. Запоздалая диагностика первичного и рецидивного рака культи желудка свидетельствует о недостатках диспансеризации соответствующих групп больных с учетом факторов риска рака желудка на всех уровнях оказания им медицинской помощи.
2. Использование антирефлюксной методики формирования гастроэнтероанастомозов при хирургическом лечении предрака и рака желудка позволяет снизить негативную роль имевшихся до операции рефлюкс-гастритов и последующее их развитие  у оперированных больных.
3. Восстановление  непрерывности пищеварительного тракта по описанному способу при экстирпации культи желудка с резекцией абдоминальной части пищевода позволяют сформировать антистенотичный пищеводно-кишечный анастомоз со сниженным риском его шовной недостаточности.
4. При неоперабельном раке культи желудка формирование гастро- и еюностом согласно усовершенствованным методикам предупреждает локальные гнойно-воспалительные осложнения, позволяет осуществлять искусственное кормление больных с учетом необходимого количества и качества вводимой пищи. Это улучшает общее состояние больных с появлением возможности проведения им противоопухолевой химиотерапии.
     Перспективы дальнейших научных исследований. Внедрить в практику усовершенствованный способ гастроеюнопластики при хирургическом лечении предрака и рака желудка, обосновать его физиологичность с учетом антирефлюксных свойств и  с сохранением желудочнодуоденального пищеварения.
     Литература:
1. Ahmetzjanov FSh,  Ahmetzjanova FF. Principy hirurgicheskogo lechenija mestnorasprostranennogo raka zheludka. Povolzhskij onkologicheskij vestnik. 2015;2:26-41. [in Russiаn].
2. Bilenko AA, Voronov IA, Lurin AG, Li S. K voprosu o hirurgicheskom lechenii raka kul'ti zheludka. In: Tezy dopovidei XI z’izd onkolohiv Ukrainy. Materialy z’izdu. Kyiv; 2006, s. 168. [in Ukrainian].
3. Golub AM, Richagov GP, Demidchik JuE. Faktory, okazyvajushhie vlijanie na razvitie struktur pishhevodno-zheludochnyh i pishhevodno-kishechnyh anastomozov u bol'nyh rakom zheludka. In: Materialy ІІІ sezda onkologov i radiologov SNG; Minsk, 25-28 maja 2004 g.  Minsk; 2004, s. 132-3. [in Russiаn].
4. Demin SA. Rezekcija zheludka po Bil'rot kak prichina vozniknovenija raka kul'ti zheludka v otdalennom periode. In: Materialy ІІІ sezda onkologov i radiologov SNG; Minsk, 25-28 maja 2004 g.  Minsk; 2004, s. 139. [in Russiаn].
5. Klimenkov AA, Nered SN, Gubina GI. Sovremennye vozmozhnosti hirurgicheskogo lechenija recidiva raka zheludka. In: Materialy VIII Rossijskogo onkologicheskogo kongressa; Moskva, 23-25 nojabrja 2004 g. Moskva; 2004. s. 21. [in Russiаn].
6. Kirkilevskyi SI. Kompleksne likuvannia khvorykh na rak stravokhodu ta na rak shlunka z perekhodom na stravokhid [avtoreferat]. Kyiv: NAN Ukrainy. In-t eksperym. patolohii, onkolohii i radiobiolohii im. R.Ye. Kavetskoho; 2000. 33 s. [in Ukrainian].
7. Patjutko JuI. Rak zheludka, rezecirovannogo po povodu jazvennoj bolezni [avtoreferat]. Moskva; 1981. 34 s. [in Russiаn].
8. Sheleshko PV. Sposob gastrojenteroanastomoza pri rezekcii zheludka. Avtorskoe svidetel'stvo № 1807592. Gosudarstvennyj reestr izobretenij SSSR. Moskva; 1992. [in Russiаn].
9. Sheleshko PV, Zhdan VN, Bashtan VP, Litvinenko VE. Otdalennye rezul'taty novogo sposoba gastrojenteroanastomoza v hirurgicheskom lechenii predraka i raka zheludka. In: Materialy ІІІ sezda onkologov i radiologov SNG; Minsk, 25-28 maja 2004 g.  Minsk; 2004, s. 132. [in Russiаn].
10. Sheleshko PV, Haiovyi KV, Yarovyi AIu, vynakhidnyky. Sposib vidnovlennia bezperervnosti travnoho trakta pry ekstyrpatsii kuksy shlunka u razi yoho urazhennia rakovoiu pukhlynoiu. Patent na korysnu model № 78633. Derzhavnyi reiestr patentiv Ukrainy, 2013. [in Ukrainian].
11. Sheleshko PV, vynakhidnyk. Sposib hermetychnoi yeiunostomii. Patent na korysnu model № 91761. Derzhavnyi reiestr patentiv Ukrainy, 2014.  [in Ukrainian].
12. Sheleshko PV, Hupta A, vynakhidnyky. Sposib antyrehurhitatsiinoi hermetychnoi hastrostomii. Patent na korysnu model № 100769.  Derzhavnyi reiestr patentiv Ukrainy, 2015. [in Ukrainian].

Статья опубликована после 2015 года.