Статья для онкологов на конференцию

 П.В.Шелешко
Д. м. н, професор-онколог
 Українська Медична Стоматологічна Академіа, м. Полтава
М.С.Шелешко
К. м. н. Зав. каф. фізичної терапії, ерготерапії
Полтавський Інститут Бізнесу МНТУ ім. академіка Юрия Бугая
А.В.Фастівец
К. п. н.  Доц. каф. фізичної терапії, ерготерапії   
Полтавський Інститут Бізнесу МНТУ ім. академіка Юрия Бугая


ПРО ЗНАЧЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНОСТІ РАДИКАЛЬНИХ І ПАЛІАТИВНИХ ОПЕРАЦІЇ ДЛЯ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА РАК ШЛУНКА.

      Рак шлунка був і продовжує залишатися однією з актуальних проблем сучасної онкології. Всупереч вагомої стабілізації захворюваності на цю патологію зі схильністю до її зменшення щорічно в світі реєструється до 870 тисяч нових хворих на рак шлунка. Основним методом лікування захворювання є хірургічний у вигляді радикальних і паліативних операцій. Найбільш поширеною операцією при операбельному раку є дистальна резекція шлунка за типом Більрот-2 в різних модифікаціях. Напроти при операціях, які виконують з дотриманням загальноприйнятих онкологічних принципів, у кожного другого хворого в подальшому виявляється рецидив раку без віддалених метастазів. Згідно досліджень запізні рецидиви раку могут виникати не тільки внаслідок пухлинних клітин, що залишаються, але і бути наслідком дисплазії епітелію і поліповідних розростань слизової кукси шлунка. Клінічнімі и дослідніцькімі данімі  доведено, що зміни слизової кукси шлунка в основному відбуваються від закидання через анастомоз дратівного кишкового змісту. Таке ускладнення носить назву рефлюкс-гастриту. Крім цього, у 35-57% хворих, які перенесли дистальні субтотальні резекції констатуються евакуаторнї порушення у вигляді так званого демпінг-синдрому, виявляються порушення функцій печінки, підшлункової залози, розвіваються ентероколіти. Внаслідок цього у деяких хворих, оперованих з приводу раку пілоричного відділу шлунка, через 4-6 місяців позитивна динаміка перебігу хвороби змінюється негативною у  вигляді відсутності апетиту, ниючих болів в животі, схуднення.  У 16-20% хворих на рак шлунка при локалізації пухлини у верхньому його відділі виконуються проксимальні субтотальні резекції шлунка. Через високу смертність, яка виникає після цих операцій внаслідок неспроможності швів стравохідно-шлункового анастомозу, ряд авторів вважає за краще виконувати резекції шлунка. Крім того, після проксимальних резекції часто виникають пептические езофагіти, що доставляють чимало страждань хворим.
      Ще більш виражені порушення функцій органів травлення спостерігаються у тих, хто перенес тотальне видалення шлунка-гастректомію. Після таких втручань у 4-7% хворих причиною смерті може бути не рецидив раку, а прогресуюче виснаження. Незважаючи на ці ускладнення над хірургами продовжує прагнути думка, що при раку шлунка фізіологічность хірургічного втручання підпорядкована радикальності і чим простіше операція, тим вона краще для хворого. А утім, хірургічне лікування раку шлунка має забезпечувати не тільки тривалість життя, усе ж і її якість.
     Доволі трудомісткі операції при рецидивах раку є у виді резекції стравоходу і видалення кукси шлунка. Незважаючи на порівняльну рідкість, ці операції вимагають від хірурга величезної майстерності і певного досвіду. Основні труднощі при них полягають в подальшої відбудові безперервності травного шляху.
      При раку шлунка у зв'язку з запізнілою його діагностикою не є рідкістю паліативні операції, що дозволяють тільки полегшувати загальний стан хворих. Згідно зі статистичними даними характерна вага запущених форм раку шлунка серед уперше реєструюмих хворих становить 50-55% і не має тенденцію до зменшення частоти. При неоперабельному раку шлунка виникає необхідність еюно- або гастростоми через перекриття пухлиною його просвіту з метою здійснення харчування хворих. У числі ускладнень таких операцій значаться локальні гнійно-запальні процеси, вислизання трубок з еюно- із гастростоми, перфорації трубками стінок шлунка, або тонкої кишки.  Незадоволеність результатами операцій, вироблених хворим на рак шлунка, завжди була приводом до пропозиції нових методик субтотальних резекції і гастректомії. Так в цілях запобіжних заходів рефлюкс-гастритів запропоновані арефлюксні або клапанні анастомози.
А втім такі анастомози ефективні тільки при економних резекціях шлунка. При більш високому перетині вони не рятують хворих від подальших рефлюкс-гастритів.  Методом, що дозволяє зменшити небажані наслідки субтотальних резекції шлунка і гастректомії, є еюнопластіка. Даний прийом дозволяє залучити в процес травлення 12-палу кишку, як важливу ланку гепатопанкреатичної системи. Проте, такі операції не знаходять широкого застосування через складність їхнього виконання і не рідких післяопераційних ускладнень.
       З огляду на дані літератури був впроваджений спосіб арефлюксного гастроанастомозу при дистальній резекції шлунка [1]. В святи з його ефективністю була заборона на його публікацію у відкритій пресі. Нами було прооперовано 132 хворих з приводу раку шлунка. Спостереження за хворими, яки перенесли операцію від 1 місяця до 5 років виявило при використанні клінічних, ендоскопічних і рентгенологічних данніх відсутність рефлекс-езофагітов оперованого шлунка. В подальшому ми вдосконалили техніку формування шлунково-тонкокишкових анастомозів, при яких, на відміну від відомих методик виключається внутрішньо просвітня інвагінація країв анастомозуючих органів. Антірефлюксність колишнього анастомозу в новій методиці поєднувалася з попередженням ранніх післяопераційних звужень і послідующих рубцевих стриктур соустя.    При гастректомії нами впроваджений в клінічну практику спосіб антістенотічного стравохіднотонкокишкового анастомозу, при якому анастомоз формується без внутрішньо просвітної  інвагінації країв стінок, що зшиваються, забезпечуються необхідні умови для іх загоєння по зовнішньому периметру анастомозу, запобігається розвиток післяопераційного рефлюкс-езофагіту та рубцювання структур анастомозу. [2]
      Одним зі способів хірургічного лікування раку проксимального відділу шлунка слід вважати езофагоеюногастропластіку. За допомогою ії при проксимальній резекції шлунка успішно вирішується ряд основних завдань, що пред'являються до таких операцій. Поліпшуються безпосередні післяопераційні результати, оскільки безперервність травного тракту відновлюється формуванням анастомозу між стравоходом і тонкою кишкою. Забезпечується достатня фізіологічність хірургічних втручань, оскільки  зберігається шлунково-дуоденальне травлення. Зберігається необхідний радикалізм операцій, оскільки відпадає необхідність в залишенні кукси шлунка великих розмірів.
      Ми розробили експериментальне і запровадили в клінічну практику принципово сучасний спосіб езофагоеюногастропластики при проксимальній субтотальної резекції шлунка. [3, 3А]
      У клінічних умовах езофагоеюногастропластіка була виконана у 17 хворих. З них у 13 рак II-III стадії вражав кардіальний відділ шлунка. 4 хворих оперовані з приводу хронічних виразок кардії і субкардіі. У трьох хворих через перехід ракової пухлини з кардії на стравохід операція виконувалася комбінованим абдомінальної-торакальним доступом. У всіх оперованих стан протягом післяопераційного періоду був без відзнак. Рідку їжу вони починали приймати на третю добу, що збігалося з відновленням перистальтики кишечника.  На 8-9 добу харчування здійснювалося за столу №1. Всі хворі були оглянуті через 1, 3, 6 і 9 місяців після операції, а 7 - через 18 місяців після неї. Стан усіх було задовільним, скарг вони не пред'являли, харчувалися переважно в чотири рази, спеціальної дієти не дотримувалися.
         Серед хворих з езофагоеюногастропластикої даних за рефлюкс-езофагіт не було. При контрольних ендоскопічних дослідженнях слизова стравоходу у них була блідо-рожева без ознак запалення. Всім хворим цієї групи проводилося контрольне рентгенологічне дослідження. Прохідність стравохідного анастомозу була доброю. Зазначалося рівномірне заповнення контрастом переміщеної кишки і кукси шлунка, звідки сульфат барію після короткочасної затримки невеликими порціями надходив в дванадцятипалу кишку. Всі хворі через 6 місяців після проксимальної субтотальної резекції
шляхом езофагоеюногастропластики відновили свою вагу. Троє хворих, якіх оперували з приводу виразкової хвороби, повернулися до праці. Решта, перебуваючи на пенсії, вільно виконували домашню роботу.
      Таким чином, згідно вдосконаленому нами способу езофагоеюногастропластики при проксимальних резекціях шлунка попереджається неспроможність швів анастомозу, парез переміщуваної кишки, розвиток пептичного езофагіту, збільшується обсяг залишеної кукси шлунка. При цьому способі забезпечуються необхідні умови загоєння по зовнішньому периметру соустя, попереджається розвиток рефлюксезофагіту і рубцювання структур анастомозу.  В подальшому виключається демпінг-синдром. Особлива дієта хворим не потрібна. В плані комплексного лікування оце сприяє проведенню післяопераційної хіміотерапії.
       З метою профілактики післяопераційних ускладнень  паліативних операцій нами впроваджено спосіб гастростоми і еюностомія[4,5]. Гастростома згідно з новою методикою була накладена у 7 хворих з метою штучного харчування через неоперабельну пухлину, закривающую вхід в шлунок. В зв'язку з відсутністю місцевих осложненій, поліпшування загального стану хворих їм була проведена 4-х курсова хіміотерапія.
       Учітівая технічну простоту і безсумнівну фізіологічність розроблених нами методик, вважаємо, що основнім показанням до еюнопластики повинна бути будь-яка гастректомія, вироблена як з приводу раку, так і з
поширеного передраку шлунка.

 Вивод:     З урахуванням даних літератури і нашого досвіду при хірургії раку шлунка стає очевидної практична значущість розробки та клінічного застосування більш фізіологічних операцій. Це сприяє успішної медичної реабілітації хворих на рак шлунка, яка необхідна для поліпшення фізичного і психологічного стану хворих, також забезпечує в плані лікування можливість проведення післяопераційної хіміотерапії і зменшує ризик рецидиву пухлини.
 
ЛІТЕРАТУРА

1.Шелешко П.В. Авторское свидетельство на изобретение №1807592зарегистрир. В госуд. Реестре изобретений СССР 10.10.1991г.
2. Шелешко П.В. Спосіб антистенотичного стравохідно-тонкокишкового анастомозу при гастректомії. Патент України на корисну модель № 118486. 10.08.2017.
3.Шелешко П.В., Скрипников М.С. Спосіб виконання езофагоеюногастропластики при проксимальній резекції шлунка. Деклараційний патент на винахід №628(2/А). Мін. Освіти і науки України. 15.12.2003.
3А. Шелешко П.В. Шелешко М.С. Спосіб арефлюксно-стенотичного шлунковотонкокишкового анастомозу при хирургії раку шлунка. Патент України на корисну модель № 138982 от 10.12.2019.
4. Шелешко П.В. Спосіб герметичної еюностомії, № 91761 от 10.07.2014.
5. Шелешко П.В. Спосіб антірегургітацйної  герметичної гастростомії. Патент України № 100769, 10.08. 2015.