К вопросу о реабилитации онкологических больных

П.В.Шелешко, М.С.Шелешко
К  вопросу о реабилитации онкологических больных
.
Вступление
Согласно данным литературы  первые работы по реабилитации онкологических больных появились в 1966 году  (7). Однако, до настоящего времени ещё нет единого мнения в определении этого понятия. Частично это  объясняется тем, что заболеваемость  злокачественными опухолями была и продолжает оставаться  одной из наиболее сложной медицинской, социально-экономической и экологической проблемой. По имеющимся статистическим данным в настоящее время ежегодно в Украине  регистрируются  до 160 тысяч первичных онкологических больных.  С учётом прогностических данных к 2020 году число таких больных составит 200 тысяч(2)
В течении одного года с момента диагностики  от рака лёгких  и желудка умирает 66,8% больных. При раке пищевода этот показатель составляет 76,2%,  а при раке толстой кишки 48,7% (2). Безусловно, причины  поздней диагностики злокачественных опухолей  не остаются без необходимого анализа онкологической службы республиканского, областного и периферического уровней.  В постановлениях правительства, в приказах министерства здравоохранения подчёркивается, что в борьбе со злокачественными опухолями важно решение трёх ведущих факторов:
а) научно обоснованная система организации специализированной онкологической службы; б)  состояние её материальной базы; в)возможность своевременного и широкого внедрения в практику современных достижений медицинской науки и техники в области профилактики, ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний. В этом аспекте следует постоянно иметь ввиду особенности возникновения злокачественной опухоли, торпидность её течения с отсутствием  специфической симптоматики на начальных стадиях развития.
Ведущим звеном в реабилитации онкологических  больных  является профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований разных локализаций.  На основе научно обоснованных теорий канцерогенеза  в широкомасштабной профилактике злокачественных опухолей учитывается их связь с причинными факторами окружающей среды, среди которых значатся загрязнения промышленными и радиоактивными отходами воздуха, почвы и воды. В 2001 году Украина по уровню экологического состояния находилась на 110 месте среди 122 стран мира(2). Имеют значение и бытовые вредности, к которым относятся курение, алкоголь, наркотики,  неправильное питание, бедность.
С учётом всех существующих невзгод только 10% здоровья человека зависит от качества медицинской помощи. Однако ,анализ причин запущенности онкологических заболеваний свидетельствует о том, что в этом звене имеются ряд отрицательных факторов, которые в определённой степени могут быть устранены.
1 фактор – позднее обращение, что связано с одной стороны  с неведением о  злокачественных опухолях и незнанием  симптомов их проявления, а с другой с повышенной боязнью выявления рака. Последнее является причиной сознательного затягивания больным своего визита к врачу. Сдерживающим фактором обращения за медицинской помощью является стоимость проводимых современных обследований, среди которых значатся иммуногистохимические анализы, рентгеноконтрастные исследования.
2 фактор – необходимость проведения целенаправленной и содержательной пропаганды санитарно-гигиенических и медицинских знаний в области онкологических заболеваний.
К причинам запущенности также относится  недостаточная онкологическая насторожённость врачей первичного медицинского звена. Нередко выясняется, что больные при наличии рака обращались к врачу общей лечебной сети (терапевту, хирургу, гинекологу). Однако, врачи-специалисты не проявляли должного внимания к их жалобам, не проводилось целенаправленное обследование, включая консультацию онколога. Практически  решение такого вопроса невозможно без семейного врача, имеющего постоянный контакт с населением своего участка. В этой связи семейным врачам и реабилитологам нужно иметь руководство по оказанию соответствующей медицинской помощи в тесном сотрудничестве с онкологической службой. Анализ литературы свидетельствует, что издание соответствующего руководства в помощь семейному врачу является злободневным.
При лечении  онкологических больных с учётом биологической особенности раковой опухоли  и запоздалой её диагностики используются комбинированные и комплексные методы хирургического, лучевого и химиотерапевтического компонентов  (2, 3, 6, 7) Основная цель проводимого лечения заключается в  достижении необходимого радикализма. При этом вследствие довольно обширных хирургических вмешательств в сочетании с химиотерапией  возникают осложнения, доставляющие немало страданий больным, негативно влияющие на медицинскую, физическую и трудовую реабилитацию.( 6 )
Таким образом,  издание медицинской литературы касательно тактики врачей хирургов-онкологов, семейных врачей и реабилитологов по осуществлению профилактики, диагностики злокачественных опухолей  и дальнейшей диспансеризации больных после лечения с решением целого ряда вопросов является очевидной.
В плане реабилитации онкологических больных в условиях хирургического стационара представляется актуальным более активное внедрение методик хирургического лечения, позволяющих снизить количество нежелательных осложнений проводимой терапии.
Цель исследования. Конкретизировать совместную с онкологической службой  тактику семейных  врачей и реабилитологов относительно профилактики, диагностики злокачественных опухолей у онкологических больных конкретных участков и дальнейшего наблюдения за ними после стационарного лечения.
На примере  хирургического лечения больных раком желудка обосновать практическую значимость более совершенных методик, позволяющих  наряду с радикализмом вмешательств снизить нередко возникающие нежелательные нарушения, которые негативно сказываются на эффективности медико-трудовой и физической реабилитации оперированных больных.
Объект и методы исследования.   С учётом личного опыта в области онкологии и данных литературы, свидетельствующих об .скудности информации,  касающейся  взаимосвязи  семейных  врачей  с онкологической службой нами издан учебник «Онкология семейного врача»( 4 ) В  данном учебнике, изданном  в помощь семейным врачам с учётом их ответственности  за состояние здоровья жителей своего участка, затронуты  вопросы организации онкологической службы, изложены  данные относительно факторов риска предрака и  рака различных локализаций, схемы  проведения обследования соответствующих групп больных. В разделе диспансерного наблюдения за больными после  проведённого радикального лечения изложена тактика онколога и семейного врача, касающаяся  своевременной диагностики рецидива опухолей, коррекции нарушений и расстройств, возникающих вследствие противоопухолевой терапии. Подчёркивается  важность знаний семейного врача по прицельному формированию групп повышенного риска относительно рака различных локализаций. Врач обязан следить за своевременным и качественным обследованием , лиц, входящих в эти группы, учитывая имеющиеся стандарты диагностики предшествующей раку патологии самых различных органов.
В разделе диспансерного наблюдения за больными после радикального излечения разъясняются существующие принципы диспансеризации данного контингента пациентов. Эти больные входят в III клиническую группу и находятся  на учёте у онколога, который является ведущим специалистом в динамическом наблюдении за ними.  Однако, семейным врачам приходится постоянно встречаться с этими пациентами в связи с возникающими у них интеркурентными  и сопутствующими заболеваниями, а также при направлении на ВТЭК. При динамическом наблюдении за больными III группы решаются ряд задач:
1.Своевременная диагностика рецидивов и метастазов опухоли. Это основная задача, которую решают онколог и семейный врач. Следует помнить, что существует такое понятие, как опухолевая болезнь. У таких больных при излечённой опухоли одной локализации может возникнуть опухоль  в другом органе, совершенно  иной гистологической структуры.
Поэтому основной принцип онкологической настороженности - тщательное обследование больного, обратившегося за медицинской помощью -  должен быть ведущим при каждой встрече с больным III клинической группы.
2. Помимо своевременной диагностики рецидива опухоли необходимо проводить коррекцию нарушений и расстройств, которые могут быть следствием противоопухолевой терапии.
Следует помнить, что онкологические операции предусматривают  частичное(субтотальное) или полное(тотальное) удаление поражённого раковой опухолью органа вместе с регионарными лимфатическими узлами.
В ряде случаев операции бывают комбинированными и расширенными (с удалением смежных анатомических структур). Болезни оперированных органов доставляют немало страдания больным. Нередко у больных наблюдаются постлучевые повреждения и осложнения  химиотерапии. Коррекция этих нарушений, являясь важной составляющей реабилитации должна быть не только ранней, но и постоянной.
3 Правильное решение вопроса о возможности и целесообразности санаторно-курортного лечения также относится к реабилитации больных III клинической группы.
4 Проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности, оказание помощи в трудоустройстве входят в понятие трудовой реабилитации больных, получивших радикальное лечение.
Необходимо подчеркнуть, что  современный уровень обеспечения нуждающихся в реабилитационных мероприятиях  зависит от работы врача, особенно хирурга. Так, согласно данным медицинской литературы при производимых  операциях по поводу рака желудка нередко констатируются  как ранние, так и последующие пострезекционные  осложнения, при наличии которых реабилитация, мало эффективна. В числе этих осложнений значится несостоятельность швов анастомозов в  раннем послеоперационном периоде; при субтотальных дистальных и проксимальных резекциях желудка нередки демпинг синдромы, рефлюкс-гастриты, синдром приводящей петли, рубцовые стриктуры  пищеводного анастомоза, часты пептические эзофагиты.   
Несмотря на возникающие у многих больных пострезекционные  и постгастрэктомические нарушения, над хирургами продолжает довлеть мысль, что при раке органов пищеварения физиологичность хирургического вмешательства соподчинена радикальности, что лежит в основе производимой онкологической операции. Однако, хирургическое лечение рака желудка должно обеспечить не только продолжительность жизни, но и её качество. Это важный аспект реабилитации таких больных.
Следует знать, что раку  всегда предшествует цепь  подготовительных изменений, именуемых предраковыми. Исследования, проведённые нами с помощью гистологического, гистохимических и ультра структурного методов при раке желудка подтверждают, что  предраковые изменения выявляются на самом различном расстоянии от опухоли, в том числе и в оставляемой культе желудка. Они предрасполагают к прогрессированию и последующему рецидиву рака. Основным фактором, способствующим этому процессу, является рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка. Под влиянием рефлюкса усиливается кишечная метаплазия  и дисплазия эпителия в слизистой оболочке желудка, нарастает полиморфизм клеток, учащаются митозы. Электронно микроскопически обнаруживаются клетки со значительным хроматолизом цитоплазмы. При таких структурных нарушениях в слизистой культи желудка  встречаются новые очаги злокачественного роста в разные сроки после  произведённых операций, что свидетельствует о рецидиве опухоли(10).
С целью профилактики пострезекционных нарушений нами  при хирургическом лечении рака и предрака дистального отдела желудка внедрена методика арефлюксных анастомозов(8). При субтотальных и предельно  субтотальных резекциях желудка, выполняемые при раке  операции по общепринятым методикам  выключают из акта пищеварения  не только желудок, но и двенадцатиперстную кишку - важное звено гепатопанкреатической системы. В 12-перстную кишку через фатеров сосок открываются протоки основных желёз пищеварения – печени и поджелудочной железы. Сок последней содержит наибольшее количество энтерокиназы, трипсина, и амилазы. В слизистой поджелудочной железы вырабатывается, панкреазамин, холецистокиназа, урохолецистокинин, секретин. В ней поглощается кислород, глюкоза, всасывается витамин В12.. Всё это даёт основание считать поджелудочную железу важным органом пищеварения.
Согласно авторскому свидетельству на изобретение  нами внедрена методика гастроеюнопластики, предупреждающая выключение из процесса пищеварения 12-перстной кишки при субтотальной дистальной и предельно субтотальной резекции желудка при раке ( 9 )
Использование внедрённых методик, в сравнении с известными, позволяет предупредить  ранние послеоперационные осложнения  в виде несостоятельности швов формируемых  анастомозов и их сужений. В более отдалённом периоде из-за отсутствия рефлюкса кишечного содержимого в культе желудка отмечалась не только стабилизация, но и наклонность к уменьшению имевшихся до операции структурных изменений слизистой оболочки желудка. Об этом свидетельствовали данные гистологических исследований биоптатов, которые брались у одних и тех же больных со слизистой культи желудка, во время операции и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после неё. По сравнению с больными, у которых 12-перстная кишка выключалась из пищеварения, среди оперированных  с сохраненным через неё пассажем пищи как при субтотальных резекциях, так и  при гастрэктомиях расстройств в виде демпинг синдрома не наблюдалось.  После операции больные специальной диеты не придерживались, при четырёх разовом питании в сутки  быстро восстанавливали свой вес. Сравнительные данные свидетельствуют, что внедрённые нами методики способствуют более успешной медицинской реабилитации у больных, перенесших довольно объёмные  операции при предраке и раке желудка. Такие методы операций являются профилактической мерой ранних постоперационных  осложнений, снижая  риск появления первичного и рецидивного рака культи желудка из вновь возникающих очагов злокачественного роста. Естественно, это облегчает работу реабилитологам и семейным врачам, проводимую с больными, улучшает качество жизни пациентов после операции..
В заключение необходимо  подчеркнуть, что неуклонный рост заболеваемости, высокий удельный вес запущенных форм злокачественных опухолей различной локализации среди впервые выявляемых больных показывает, что  проблема реабилитации пациентов онкологического профиля тесно связана с другими проблемами, включающими современную экологию, социально-экономический статус людей, качество и доступность медицинской помощи , а также и реабилитации с учётом деятельности онкологической службы.
В Ы В О Д Ы
1 Базисным звеном медицинского компонента  реабилитационной системы является профилактика и своевременная диагностика злокачественных опухолей.
2.Профилактика злокачественных опухолей- это своевременная диспансеризация профильными  и семейными врачами лиц, имеющих  факторы риска рака различных локализаций с проведением соответствующих лечебно-диагностических процедур.
3. Эффект  лечебной реабилитации онкологических больных находится в зависимости не только от своевременной диагностики злокачественных опухолей, но и от необходимого объёма и радикализма проведённого  лечения со сниженным риском нежелательных осложнений.
4. Анализ соответствующей литературы свидетельствует, что решение ряда вопросов онкологической проблемы в определённой степени зависит от медицинского звена с учётом издания в помощь практическому здравоохранению пособий, касающихся усовершенствования профилактики, диагностики,  лечения  и реабилитации  больных предраковыми состояниями и злокачественными опухолями.

Л И Т Е Р А Т У РА
1.Александрова Г.И.Миротворцева Г.С Амбулаторная помощь и диспансеризация больных опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями. Л., 1972 –с. 117.
2. Галайчук Ш.Й. «Клінічна онкологія», Тернопіль, «Укрмедкнига», 2003, с.7-17.
3. Герасименко В Н. Реабилитация онкологических больных.
М. «Медицина»,1988, 271 стр.
4. Ждан В.И, Шелешко П.В., Баштан В.П. «Онкология семейного врача», Полтава, 2010, 314с.
5. Карамышев Ф.И. Трудоспособность при  заболеваниях органов пищеварения. М., «Медицина»,1966.
6..Маят В.С,.Панцырев Ю.М,.Квашнин Ю.К и др. Резекция желудка и гастрэктомия. М.,  «Медицина»,1975.
7. Слинчак С.М. «Рак желудка», Киев, «Здоров’я», 1985, стр. 192-197.
8. Шелешко П.В. Способ гастроеюнопластики при дистальной субтотальной резекции желудка. Авт. свидет. №1583094 Государственный реестр изобретений СССР, Москва, 1990.
9. Шелешко П.В. Способ гастроэнтероанастомоза при резекции желудка. Авт. свидет. №1807592Государственный реестр изобретений СССР, Москва, 1992
10. Шелешко П.В, Шелешко М.С. Способ фиксації тканин для електронно-мікроскопічного дослідження з додаванням гамма-аміномасляної кислоти.№112588 Зареестр. в Державному реестрі патентів УкраЇни  на корисні моделі 26.12.2016..(фіг 6,7)
11  Heyde W. Rehabilitation Krebskrankerin derBDR.-Z.Gesamte Hyg, 1974 Bd20,N6, S.360-362.

     Резюме. Базисным звеном медицинского компонента реабилитационной системы онкологических больных является профилактика и своевременная диагностика предраковых состояний и злокачественных опухолей;  в соответствии  с этим своевременная диспансеризация профильными и семейными врачами лиц, имеющих факторы риска рака различных  локализаций и проведение им соответствующих лечебно-диагностических процедур. Эффект лечебной реабилитации больных после радикальных вмешательств находится в зависимости не только от качества своевременной диагностики злокачественных новообразований, но и от необходимого объёма и радикализма проведённого лечения со сниженным риском нежелательных осложнений.

 18.12.2017
 Полтава