АРТРИТЫ
Артриты - это воспалительные заболевания суставов. Согласно отечественной классификации выделяют две основные группы артритов:
1) артриты - самостоятельные нозологические формы;
2) артриты, связанные с другими заболеваниями.
К самостоятельным позологическим формам относятся: ревматоидный артрит, ревматический полиартрит (болезнь Сокольского - Буйо), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), инфекционные специфические артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и другие), инфекционно-аллергический полиартрит, (включая полисиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава), псориатический полиартрит, болезнь Рейтера.
К артритам при других заболеваниях отнесены: артриты при аллергических заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, метаболических нарушениях (например, подагре), заболеваниях легких, крови, пищеварительного тракта, саркоидозе, злокачественных опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.
Кроме двух основных групп, в отдельную группу выделены травматические артриты (вследствие особенностей их возникновения и лечения).
Патогенез, диагностика
Причиной развития воспалительного процесса в суставе может быть местная или общая инфекция, аллергия, аутоаллергия, местная травма. Однако этиология некоторых тяжелых воспалительных суставных заболеваний (например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит) до сих пор недостаточно ясна. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждения, физическая перегрузка сустава и др.
Патогенез артрита сложен и многообразен. Особенности структуры суставных тканей - хорошая васкуляризация синовиальной оболочки и наличие многочисленных нервных окончаний - обусловливают способность суставов быстро отвечать воспалительной реакцией на различные прямые и опосредованные воздействия.
При инфекционных специфических артритах возможен бактериально-метастатический и токсико-аллергический путь поражения суставов. В первом случае возбудитель болезни гематогенным или лимфогенным путем заносится непосредственно в полость сустава и может быть обнаружен в синовиальной жидкости. Это наблюдается при туберкулезных, септических, гонорейных и других специфических артритах. Поражение суставов в таких случаях наиболее тяжелое, с пролиферативными и деструктивными явлениями в тканях. Иногда имеет место токсико-аллергический механизм развития аллергического синовита. Последний под влиянием лечения исчезает обычно без остаточных явлений (синовит при туберкулезном артрите, аллергическая форма гонорейного, дизентерийного, бруцеллезного и других инфекционных артритов).
Менее изучен патогенез так называемых неспецифических артритов, к числу которых относятся такие широко распространенные заболевания, как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический полиартрит и другие. Участие инфекции в их происхождении остается недоказанным.
Важнейшими патогенетическими факторами этих артритов являются изменение общей и тканевой реактивности организма, развитие аллергии и аутоаллергии.
В клинической картине артритов имеются признаки, указывающие на то, что в развитии заболевания играют роль сдвиги со стороны нервной системы и особенно ее вегетативной части (симметричность поражения суставов, нарушение трофики мышц, костей, кожи, нарушение потоотделения, сосудистого тонуса). Однако конкретно роль нервной системы в патогенезе артрита пока не ясна. Роль эндокринных нарушений в формировании общей патологической реактивности организма, предрасполагающей к заболеванию суставов, не вызывает сомнений. Подтверждением этого является частое развитие (или обострение) неспецифических артритов (например, ревматоидного) у женщин в период менопаузы.
Патологоанатомические изменения при артритах определяются по нозологическим особенностям и зависят от остроты и продолжительности процесса, а также от глубины поражения. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы, формирующие сустав (кости, хрящи, синовиальные оболочки, связки, суставная жидкость), однако в большинстве случаев заболевания начинаются с экссудативного синовиита (синовиоартрита).
Клинико-морфологически различают острые, подострые и хронически формы. Общая клиническая симптоматика - боль в суставах, деформация их, нарушение функции, изменение температуры и окраски кожных покровов.
Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (так называемый воспалительный тип боли).
Деформация сустава является следствием изменения мягких тканей (экссудативные, пролиферативные, склеротические процессы), подвывихов и контрактур.
Нарушение функции сустава может быть обусловлено как болью, так и морфологическими изменениями суставных тканей. Оно бывает выражено в различной степени - от легкой, лишающей больных трудоспособности, до полной неподвижности сустава вследствие фиброзного или костного анкилоза. При острых артритах ограничение подвижности носит обратимый характер. Для хронических форм характерно прогрессирующее ограничение подвижности, вначале обусловленное болью, затем развитием пролиферативного и фиброзного процессов. В редких случаях вследствие остеолитических процессов, подвывихов, наоборот, отмечается развитие патологической подвижности сустава.
Изменение температуры кожных покровов сустава - довольно частый симптом артритов. Повышение температуры может отмечаться при острых, подострых артритах и обострении хронических; возможна сопутствующая гиперемия кожи. Понижение температуры кожных покровов сустава наблюдается при нейродистрофических артритах, в этих случаях отмечается цианотичность кожи.
Больные обычно жалуются на боли, изменение формы и ограничение подвижности суставов. Характер жалоб может указывать на наличие в суставе воспалительного процесса (сильная спонтанная боль, прогрессирующее ухудшение функции сустава, быстро возникающая деформация).
При остром артрите боль в суставе обычно очень сильная и постоянная. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов, увеличение сустава в размере и его деформация. Подвижность резко ограничена. В крови выявляется лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ, резкие сдвиги биохимических показателей, указывающие на наличие острого воспалительного процесса.
При подостром артрите все вышеперечисленные показатели выражены в меньшей степени.
При хроническом артрите боль возникает главным образом при движении в суставе. Пальпация показывает наличие плотной болезненной припухлости мягких тканей. Лабораторные показатели свидетельствуют о меньшей выраженности воспалительного процесса.
Течение артритов отличается большой вариабельностью. Наблюдаются острые, непродолжительные и полностью обратные формы (аллергические, ревматические артриты), а также длительнотекущие, прогрессирующие хронические, исходом которых может быть полная утрата функции суставов (костный или фиброзный анкилоз при ревматоидном, септическом артрите).
Основным принципом диагностики артритов является комплексное исследование больного с применением различных методов. Диагноз ставится на основании:
1) анамнеза, который устанавливает связь поражения суставов с инфекционными заболеваниями, очаговой инфекцией, травмой, аллергией или другими патологическими процессами;
2) характерных клинических данных ("воспалительный" тип болей, припухлость или деформация суставов, прогрессирующее ограничение подвижности в суставе);
3) лабораторных показателей воспалительного процесса;
4) характерных рентгенологических данных (сужение суставной щели, эпифизарный остеопороз, анкилозы);
5) результатов исследования синовиальной жидкости.
Важную роль в диагностике артрита играет анамнез. Он помогает выяснить, носят ли изменения в суставе воспалительный характер, а так же является ли данный артрит основным заболеванием или связан с наличием другого патологического процесса.
На воспалительный характер заболевания указывают местная припухлость, болезненность при пальпации, наличие выпота, уплотнение мягких тканей.
Одним из важнейших диагностических методов, позволяющий установить наличие и активность процесса в суставе, является пунктирование сустава с извлечением и анализом синовиальной жидкости.
Ценные сведения дает морфологическое исследование биопсированной синовиальной жидкости.
В последнее время в целях более точной диагностики применяется артроскопия, позволяющая произвести визуальный осмотр и фотографирование синовиальной оболочки.
Основной методикой рентгенологического исследования при артритах является рентгенография в двух стандартных проекциях. При наличии показаний применяют дополнительные проекции, демонстрирующие более детально локальные изменения суставных поверхностей пораженных суставов.
В ряде случаев для уточнения характера изменений в глубоко расположенных участках эпифизов, невидимых или недостаточно хорошо различимых при обычной рентгенографии применяют томографию.
Хорошие результаты удается получить при электрорентгенографии пораженных суставов.
Рентгенологическая симптоматика артрита многообразна и включает в себя следующие признаки: остеопороз во всех его разновидностях, иногда расширение суставной щели, но чаще ее сужение (тотальное или частичное); краевые костные дефекты; изменение рельефа суставных поверхностей костей и краевые костные разрастания на костях, образующих сустав; вывихи и подвывихи, возникающие в результате деформации суставов при некоторых формах артрита.
Несмотря на то, что рентгенологическая картина отражает характер патологоанатомических изменений в костно-хрящевом аппарате сустава, дифференциальная диагностика всех форм артрита и стадий их развития представляет значительные трудности вследствие частого несоответствия клинической картины и данных рентгенологического исследования.
Известное значение имеет не только сам факт наличия остеопороза, но и его качественная характеристика.
Артриты при инфекционных заболеваниях, как правило, протекают благоприятно. Они не приводят к стойким функциональным нарушениям и редко переходят в хроническую форму.
Разновидности артритов, их диагностика и лечение
Инфекционно-аллергический артрит (полиартрит) - острое, рецидивирующее заболевание, возникающее вследствие повышенной чувствительности организма к определенному инфекционному возбудителю (чаще всего стрептококку, стафилококку).
Инфекционно-аллергический полиартрит чаще (75 %) встречается у женщин, преимущественно молодого возраста.
Большинство ученых, занимающихся данной патологией, указывают на определенную связь возникновения артрита с перенесенной острой инфекцией верхних дыхательных путей.
Механизм развития инфекционно-аллергического артрита еще не изучен.
Полиартрит возникает лишь у небольшого числа больных, перенесших стрептококковую или другие инфекции дыхательных путей. Реализация действия инфекционного возбудителя усиливается в условиях специфической аллергии к данному возбудителю, нарушением иммунологических защитных механизмов, нейрогормональных отклонений, отягощенной наследственностью.
Обычно спустя 10-15 дней после острой инфекции (период наибольшей аллергизации организма) возникает острое и подострое воспаление суставов. Боли, припухлость, гиперемия, повышение местной температуры нарастают в течение 2-3 дней. У некоторых больных появляется ограничение движения в суставах из-за болей. Но поскольку многие больные при острых респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей принимают противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, воспалительный процесс в суставах часто протекает вяло. У большинства больных припухлость суставов малозаметна и объясняется в основном накоплением экссудата в полости суставов. При пальпации наблюдаются слабое или умеренное повышение местной температуры и появления болезненности.
Под влиянием противовоспалительной терапии, как правило, быстро происходит обратное развитие процесса, полностью нормализуются форма и размеры суставов, восстанавливается функция. После исчезновения артрита каких-либо фиброзных изменений клинико-рентгенологически не выявляется.
Продолжительность артрита 1-2 месяца. Однако у некоторых больных он сохраняется и более 6 месяцев. У большинства из них рецидив артрита возникает после повторной острой инфекции или переохлаждения.
При клиническом анализе крови в период рецидива редко обнаруживается увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч.
Для диагностики инфекционно-аллергического полиартрита особенно важен анамнез: начало заболевания после острой респираторной инфекции, развитие артрита в период наиболее высокой аллергизации организма, быстрое нарастание воспалительных признаков.
Для лечения инфекционно-аллергического артрита необходимо применять антимикробные, противовоспалительные и десенсибилизирующее лекарственные препараты. Прежде чем назначить антибиотики, следует выяснить их переносимость. Для более активного воздействия на стрептококк рекомендуется пенициллин, при плохой переносимости его заменяют эритромицином. Курс лечения 7-8 дней. Из общих противовоспалительных средств назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 4 раза в сутки или бруфен по 0,25 г 4 раза в сутки. Длительность приема препаратов зависит от стойкости артритов. Одновременно назначают супрастин или димедрол в соответствующей дозе. Желательно после лечения, даже в отсутствие рецидивов артрита, проводить бальнеологическое лечение (сероводородные, радоновые, морские ванны).
Артрит при гриппе. Воспаление суставов и мышц при гриппе общеизвестно. Грипп - острая вирусная инфекция, характеризующаяся поражением слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, урогенитальных органов, конъюнктивы, синовиальной оболочки суставов, мышечных тканей.
У большинства больных гриппом уже в начальном периоде появляются субъективные признаки поражения мышц и суставов, боли, слабость, скованность, спазмы, подергивание отдельных групп мышц. В период разгара гриппа суставы поражаются реже. Однако через некоторое время (10-15 дней) вероятность возникновения артритов увеличивается. При этом может играть роль аллергия как на вирусный, так и на микробный агент.
Артриты, возникающие в конце гриппозного заболевания, часто имеют более стойкий характер. У многих больных они могут стать хроническими.
Гриппозный артрит имеет все клинические проявления, характерные для инфекционно-аллергического артрита: отчетливое воспаление суставных тканей, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция на ацетилсалициловую кислоту. Рентгенологически изменений в суставах не выявляется. Биохимических и иммунологических в крови изменений, как правило, не обнаруживается.
Терапию проводят негормональными противовоспалительными средствами: бруфеном, флюгалином, напроксеном, бутадионом, индометацином, вольтареном. Десенсибилизирующую терапию - супрастином, димедролом; назначают ультрафиолетовое облучение. Пища должна быть богатой витаминами, и с низким содержанием углеводов. Рекомендуется аскорбиновая кислота в больших дозах 1 г 3 раза в сутки.
Туберкулезный артрит. Первичный очаг туберкулеза может находиться в легких, лимфатических узлах или иметь другую локализацию. В большинстве случаев инфекция распространяется гематогенным путем.
Туберкулезное поражение суставов в настоящее время встречается редко. Чаще всего поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные и особенно часто - позвоночник. Клинически характерно постепенное развитие артрита. Боли отмечаются как в покое, так и при движении. Припухлость возникает как вследствие появления экссудата в полости сустава, так и в результате поражения периартрикулярных тканей. Цвет кожи мало изменяется. При пальпации определяется болезненность и умеренное повышение местной температуры. Постепенно происходит атрофия регионарных мышц. В отсутствие лечения может развиться свищ, абсцесс.
Рентгенологически в ранней стадии процесса наблюдаются сужение суставной щели, деструкция костной ткани, узурация и секвестрация некротических масс.
Лабораторные признаки: увеличение СОЭ, положительные пробы Пирке и Манту.
Специфическая туберкулезная терапия заключается в применении стрептомицина, этамбутола, рифампицина, изониазида, ПАСК. При комплексном лечении большое внимание уделяют диете, курортным факторам. Широко используют ортопедические методы - иммобилизацию пораженного сустава (гипсовая лангета, специальные шины). В поздней стадии прибегают к оперативному вмешательству.
Бруцеллезный артрит является одним из частых проявлений бруцеллезной инфекции. Обычно наблюдается опухание суставов вследствие экссудативных процессов, повышение местной температуры.
При инфицировании сустава бруцеллами процесс быстро прогрессирует, возникают грубые разрушения костной ткани с развитием анкилоза сустава. Синовиальная жидкость имеет серозно-гнойный вид и содержит бруцеллы. При токсико-аллергической форме бруцеллезного артрита клиническая симптоматика менее выражена, обычно поражаются несколько суставов. После специфического лечения, как правило, наступает полное восстановление функции сустава.
Рентгенологически при токсико-аллергических формах бруцеллезного артрита изменений не выявляется. Инфицирование сустава приводит к развитию деструктивных изменений, но разрушение костной ткани наблюдается редко. Рентгенологические изменения чаще выявляются в локтевых и коленных суставах: очаговой остеопороз, сужение суставной щели, склеротические изменения. Поверхности крестцово-подвздошных суставов обычно неровные, изъедены, обнаруживаются округлой формы очаги деструкции, сужение суставных щелей и их анкилоз.
При лабораторных исследованиях в крови наблюдается увеличение СОЭ в пределах 25-35 мм/ч, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Проводят иммунологические исследования: реакции Райта и Хадельсона, реакцию свертывания комплемента, реакцию пассивной гемагглютинации, определение опсониновой активности.
Показано бактериологическое исследование крови, костного мозга, мочи, лимфатических узлов. Ответ при посеве можно получить через 25-30 дней, поскольку бруцеллы растут медленно. Результаты кожной пробы Бюрне учитывают через 24-48 часов, так как раньше она может иметь неспецифический характер.
Для установления диагноза имеет значение анамнез заболевания (место жительства, употребление в пищу сырого молока и другое).
Основными диагностическими признаками являются моноолигоартрит, сопровождающийся поражением околосуставных мягких тканей, появлением озноба, повышенной потливости, воспалительных изменений в суставе в отсутствие изменений на рентгенограмме, обнаружение бруцелл в синовиальной жидкости, в крови, мокроте, костном мозге, моче, лимфатических узлах, положительные реакции Райта, Хадельсона, связывания комплемента, опсонининовой активности.
Для лечения бруцеллезного артрита рекомендуются антибиотики, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин 1-2 мг, через 2 дня 5 мг и в дальнейшем с тем же интервалом увеличивают дозу до 125 мг. Следует помнить, что вакцина может вызывать ухудшение общего состояния вплоть до коллапса и шока. Лечение вакциной противопоказано при эндокринных, нервных и психических нарушениях. Одновременно с вакциной можно назначать противовоспалительные и мочегонные лекарственные препараты. Рекомендуется физиотерапия: электрофорез, индуктотериния, диадинамические токи. После устранения воспалительного процесса проводят санаторное лечение с применением грязевых аппликаций и сероводородных ванн.
Гнойный артрит возникает вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и последующего развития острого септического воспаления. В зависимости от пути инфицирования различают первичный гнойный артрит, возникающий при проникновении микроба непосредственно в сустав при оперативном вмешательстве, проведении пункционной биопсии или при наличии открытых ран; вторичный гнойный артрит, когда микроб попадает в сустав из соседних тканей (при абсцессах, флегмонах, остеомиелите), а также гематогенным путем (при сепсисе).
Гнойное воспаление сустава характеризуется ярко выраженной симптоматикой: сильные боли в суставе постоянного характера, покраснение и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей. Ограничение движений в суставе возникает вследствие выраженных болей и припухлости сустава. Ухудшается общее состояние больного: повышается температура тела, появляется озноб и общая слабость.
В отсутствие соответствующего лечения воспалительный процесс быстро прогрессирует. Происходит лизис всех элементов сустава и, прежде всего, синовиальной оболочки и костно-хрящевой ткани. В результате разрушения эпифизов костей наблюдается смещение, подвывихи.
Рентгенографически в ранней стадии выявляется сужение суставной щели; контуры сустава неровные, бахромчатые. Отмечается симптом шинца. В отдельных случаях возникает септический некроз одного из эпифизов. Разрушение связочного аппарата приводит к развитию подвывихов, вывихов и смещению костей.
В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. При посеве синовиального материала обнаруживаются микроорганизмы. Синовиальная жидкость мутная. В 1 мм ее содержится более 100.000 лейкоцитов.
Диагноз устанавливают на основании следующих признаков: острого начала быстро прогрессирующего воспаления сустава, выраженных клинических признаков артрита, неровности, бахромчатости суставных контуров при рентгенографии, изменениях сустава крови.
Клиническая картина характеризуется острым началом, выраженными болями в суставах и мышцах, появлением узловатой или эритематозной сыпи (обычно через 10-20 дней после заражения). Моноартрит сопровождается яркими признаками воспаления. Достоверный диагноз устанавливают на основании обнаружения микроорганизмов в синовиальной жидкости или синовиальной оболочке.
Для лечения гнойного артрита применяют антибиотики, общие противовоспалительные средства. В отдельных случаях необходимо удаление некротических масс хирургическим путем.
Болезнь Лайма - инфекционное мультисистемное заболевание, имеющее многообразные клинические формы проявления. Возбудителем болезни являются спирохета Borrelia Burgdaiteria. Это самый крупный вид спирохет, способных вызывать большие иммунологические нарушения. Переносчиками спирохеты являются вши и клещи длиной 1-2 мм. Хозяевами клещей являются: мышь-полевка, олени, реже домашние животные.
Различают следующие стадии развития заболевания: I стадия (эритематозная), характеризующаяся скованностью шеи, лихорадкой, артралгиями. Обычно развивается летом, продолжительность ее несколько недель; II стадия (неврологическая): продолжительность от 1 недель до 1 месяца; III стадия (артритическая). Обычно через несколько месяцев у больного развивается артрит. Разделение этих стадий несколько условно, поскольку в ранней стадии болезни может быть артрит, а в позднем периоде могут возникать неврологические нарушения.
На месте укуса возникают покраснения и папулы, которые через несколько дней расширяются и делаются красными по краям. Спирохета мигрирует по коже.
В ранней стадии отмечается общая слабость, лихорадка, головная боль, скованность жен, боли в спине, тошнота, рвота, боли в горле. Определяется увеличение селезенки, покраснение горла, капиллярит ладони, лимфоаденопатия, макулопапулезная сыпь. У 30 % больных кожных проявлений нет (однако они появляются в более поздних стадиях, когда развиваются неврологические нарушения).
Во II стадии болезни наиболее часто диагностируется асептический менингит. Для этого заболевания характерно поражение черепных нервов. Реже: встречаются радикулит, энцефалит, миелопатия, паралич половины лица.
Поражение сердца появляется через несколько месяцев. Сердечная деятельность нормализуется после лечения пенициллином.
При лабораторных исследованиях в крови обнаруживаются лимфоцитарный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия (30 %), в синовиальной жидкости высокие показатели титра иммунокомплексов. Серологические реакции становятся положительными только через 2-4 недели после появления хронической, мигрирующей эритемы.
Для устранения инфекции необходимо применять антибиотики в больших дозах. Обычно назначают пенициллин по 20.000.000 ЕД внутривенно или тетрациклин по 1.200.000 ЕД в сутки в течение 10-12 дней. При хроническом течении и поражении суставов и мышц назначают противовоспалительные средства.
Артриты, связанные с клинической патологией, разнообразны. Для этих артритов характерны поражения преимущественно крупных суставов нижних конечностей.
Артрит при дизентерии. Воспаление суставов при этой болезни возникает остро или подостро с выраженными болевыми ощущениями и экссудативными изменениями. Однако как острый, так и хронический дизентерийный артрит, как правило, через определенное время полностью проходит, не оставляя каких-либо необратимых изменений в суставах. Достоверный диагноз устанавливают на основании анамнеза болезни, обнаружения бацилл в кале, положительных серологических реакций.
Лечение проводят общими противовоспалительными медикаментозными средствами и антибиотиками.
Артрит при язвенном колите. Это заболевание чаще начинается с поражения прямой или сигмовидной кишки, впоследствии переходя на другие отделы кишечника. На связь артрита с язвенным колитом указывает то, что:
1) воспаление суставов возникает на фоне колита, чаще в период обострения;
2) наблюдается параллельное течение артрита и колита;
3) после успешного хирургического лечения язвенного колита наступает ремиссия артрита;
4) осложнение язвенного колита часто сопровождается появлением артрита или его обострением.
При язвенном колите поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При экссудативных изменениях отмечается небольшое повышение местной температуры, болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом практически не изменен. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к фиброзным изменениям и контрактурам. Периферический артрит при язвенном колите и болезни Бехтерева невозможно различить, лишь спустя некоторое время появляются признаки спондилеоартрита.
Артрит при болезни Крона. Поражение кишечника при этой болезни протекает тяжело и нередко распространяется на весь кишечник. При болезни Крона чаще поражаются крупные суставы верхних конечностей. Артрит имеет рецидивирующий характер: течение его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита.
Лечение основного заболевания способствует устранению или временной ремиссии артрита. В период обострения рекомендуется общая противовоспалительная терапия, физические методы лечения, диета, санаторно-курортное лечение.
Артрит при болезни Уипла. Заболевание имеет следующие клинические проявления мультисистемного поражения. Появляются боли в животе, резкая общая слабость, похудание, потеря аппетита, увеличение печени и селезенки. Возбудителем заболевания является Y. Еnterocolitica. Встречается как у домашних, так и у диких животных. От них инфекционный возбудитель передается человеку через овощи, фрукты, молочные продукты, воду. Передача инфекций от больного человека происходит орально-фекальным способом.
Начало заболевания чаще всего острое или подострое с развитием общей слабости, тошноты, болей в животе, диареи, озноба, повышения температуры тела и других симптомов интоксикации. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В отсутствие лечения заболевание может стать хроническим. Симптомы поражения мышц, суставов появляются при тяжелой форме иерсиниоза.
Рентгенологически изменений суставов не выявляется. Для установления диагноза основное значение имеет бактериологическое исследование инфицированного материала. С целью посева используют кровь, синовиальную жидкость, мочу, фекалии.
Применяют антибиотики в соответствии с чувствительностью возбудителя течение 8-12 дней, противовоспалительные препараты. При наличии стойких артритов назначают гормональные препараты.
В период обострения кишечного синдрома обычно возникают синовииты отдельных суставов или олигоартрит, реже полиартрит с поражением крупных суставов. Позже в процесс вовлекается позвоночник, что затрудняет дифференциальную диагностику с болезнью Бехтерева.
Рентгенографически изменения выявляются при стойком артрите. В области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются уплотнение субхондральной кости, неровность поверхностей суставных контуров, зазубренность, сужение суставной щели.
При лабораторных исследованиях крови наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренно выраженная анемия, увеличение содержания фибриногена, а и в - глобулинов, серомукоида в сыворотке крови.
Для установления диагноза, кроме клинико-лабораторных признаков, большое значение имеет гистологическое исследование слизистой оболочки кишечника.
В комплекс лечения входит применение кортикостероидов и антибиотиков, физиотерапия и санаторно-курортное лечение.
Артрит при иерсиниозе (инфекционное заболевание, вызванное грамм-отрицательной палочкой), урогенитальные артриты. К ним относят артриты, вызванные микробной инфекцией (гонококк), вирусной (хламидии), а также их сочетанием с другими инфекционными возбудителями (гонококки и трихомонады, гонококки и вирусная инфекция).
Гонококковый артрит. Симптоматика гонококкового артрита в последнее время несколько изменилась. Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в восходящей части половых органов и прямой кишке и периодическим возникновением интоксикации и аллергических реакций. Именно эти формы поражения суставов имеют своеобразную, иногда стертую форму с хроническим или рецидивирующим течением.
Клиническая картина гонорейного артрита зависит от характера инфицирования. В случае проникновения гонококка в суставные ткани (метастатическая форма) имеется инкубационный период (от 1 до 20 дней). В продромальном периоде наблюдается слабость, недомогание, боли в суставах, сухожилиях. В этом периоде в полости сустава накапливаются микробы, при наличии определенного количества гноя возникает острый гнойный артрит. В синовиальной жидкости выявляется гонококк.
Если лечение не проводится, то воспалительный процесс быстро нарастает, происходит деструкция суставных тканей, образование контрактур и анкилозов. Гонококки могут проникать в кровь при поражении маточных труб, из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков или других органов, служащих источником гонококкемии. Анатомические особенности мочеполовых органов предрасполагают к распространению гонококковой инфекции.
Бактериемическая форма (токсико-аллергический артрит) имеет ряд особенностей. Начало может быть менее острым, а нередко постепенным. В патологический процесс вовлекаются несколько суставов, поражаются места прикрепления мышц и сухожилий. Чаще поражаются суставы нижних конечностей - коленные и голеностопные.
При рентгенографии пораженных суставов (когда имеется септический артрит) выявляются выраженные деструктивные изменения костно-хрящевой ткани. При токсико-аллергической форме гонококкового артрита наблюдаются изменения в более поздней стадии заболевания. В крови выявляются повышение СОЭ и лейкоцитоз. Более выраженный лейкоцитоз наблюдается у больных, с гонококкемией, а менее выраженный - при обнаружении гонококка в мочеполовых органах. В синовиальной жидкости увеличивается цитоз (до 82 000 в 1 мм) Для выявления гонококковой инфекции используют реакцию связывания комплемента со стандартным антигеном.
Развитие острого или подострого артрита у больных гнойным уретритом и обнаружение гонококка в уретральном материале или в синовиальной жидкости позволяют достоверно установить диагноз. Трудности диагностики возникают при атипичной или токсико-аллергической форме.
Основные диагностические признаки гонококкового артрита: острый моноартрит нижних конечностей у больных гнойным уретритом, положительная реакция Борде-Тангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах. В синовиальной жидкости или в крови отмечается лейкоцитоз, синовиальной жидкости - цитоз.
При лечении гонококкового артрита применяется антибиотикотерапия: пенициллин по 1.000.000-1.500.000 ЕД или тетрациклин по 1-1,5 г в сутки не менее 8-10 дней, противовоспалительные лекарственные средства: пиразолоновые препараты, салицилаты, препараты индоловой группы. Вначале аспирируют синовиальную жидкость, а затем осуществляют внутрисуставное введение антибиотиков.
Болезнь Рейтера возникает после острого кишечного заболевания. Характеризуется триадой: уретритом (цистит, простатит), конъюнктивитом, артритом. Заболевания встречаются преимущественно у молодых мужчин.
Болезнь Рейтера имеет инфекционное происхождение. Для развития патологического процесса, помимо наличия возбудителя, необходим ряд других факторов, способствующих сохранению и размножению вируса, в частности, воспалительные процессы мочеполовой сферы и наличие в этих органах патогенных микробов.
Заболевание начинается подостро или остро с поражением уретры, кожи, конъюктивы, наличия лихорадки, затем развивается артрит. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще всего они скудные, серозного характера. Больные отмечают дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если лечение проводится своевременно, то возникает везикулит, простатит, вагинит, цервицит, бартолинит.
Поражение кожи при болезни Рейтера встречается у 80 % больных. Наиболее часто в области glans penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются корочкой.
У 30 % больных отмечается поражение кожи ладони и подошв. Вначале появляются пятна, которые постепенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псорнатические бляшки. Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта сплошь корочками. Одновременно (в отсутствие поражения ладоней или подошв) отмечается поражение ногтей.
Воспаление слизистой оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек.
Один из основных симптомов болезни Рейтера - конъюнктивит различной выраженности и продолжительности. Больные отмечают чувство жжения, светобоязнь. У части больных конъюнктивит очень слабо выражен и кратковременен. Кроме конъюнктивита, можно обнаружить ирит, эписклерит, язвы роговицы, рецидивирующий ретинит.
Воспаление суставов может проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава, резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные. Значительно реже воспаляются суставы верхних конечностей.
Острые явления артрита могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, и у части больных через 2-3 месяца может наступить ремиссия. У большинства больных артритом имеет место рецидивирующее лечение. В отдельных случаях рецидив может повторяться 7-8 раз в год.
Болезнь Рейтера не сопровождается развитием продуктивных изменений в позвоночнике, поражение внутренних органов наблюдается редко. В остром периоде заболевания или при его хроническом течении можно обнаружить мало выраженный миокардит, аортит.
При клиническом и биохимическом исследовании крови не выявляется каких-либо отклонений, характерных для данного заболевания. Увеличение СОЭ не всегда четко отражает степень воспалительного процесса, лейкоцитоз умеренно выраженный. Биохимические показатели (положительная проба на С-реактивный белок, увеличение содержания серомукоида и белковых фракций) в отличие от таковых при ревматоидном артрите менее четко отражают активность воспалительного процесса при этом заболевании.
При диагностике синдрома Рейтера большую ценность имеют иммунологические исследования. В сыворотке крови обнаруживаются антихламидийные антитела и положительная реакция связывания комплемента. Для установления диагноза необходимо найти хламидии в материале, взятом из уретры или конъюктивы.
При диагностике ранней стадии болезни Рейтера следует учитывать конъюнктивит, везикулит, неспецифический уретрит, простатит, возникающие у мужчин молодого возраста, воспаление суставов нижних конечностей, характерные поражения кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости и половых органов, кератодермию ладоней, подошв, поражение ногтей, обнаружение вирусных включений, повышение уровня комплемента в синовиальной жидкости. В поздней стадии заболевания, помимо перечисленных выше симптомов, необходимо учитывать наличие периостита (особенно пяточных костей) и развитие синдесмофитов в поясничном отделе позвоночника.
В начальном периоде в комплекс медикаментозных средств необходимо включить антибиотики (лучше тетрациклин) в больших дозах (1,5-2 г в сутки в течение 1-1,5 месяцев), противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы и отделы позвоночника, внутрисуставное введение лекарственных веществ. При высокой активности болезни и в отсутствие должного эффекта от обычной терапии можно провести краткий курс гормонального лечения.
При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).
Артриты, в связи с большой склонностью к хроническому течению, часто приводят к утрате трудоспособности.
При артрите должна быть применена комплексная патогенетическая терапия, направленная на:
а) изменение общей и иммунологической реактивности больного (применение десенсибилизирующих, иммуно-депрессивных средств, воздействие на очаг хронической инфекции, нормализация обмена, витаминного баланса и т. д.);
б) снижение общих и местных воспалительных реакций (применение медикаментозных, гормональных, физиотерапевтических средств, курортного лечения);
в) восстановление нарушенной функции сустава (лечебная гимнастика, массаж, физио-бальнеотерапия, трудотерапия);
г) лечение основного патологического процесса.
Важным принципом терапии хронического артрита является длительное этапное лечение (стационар-поликлиника-курорт), различное в зависимости от природы артрита, его формы и т. д.
Нетрадиционные средства лечения артрита
В 200-граммовую бутылку положить кусочек камфоры размером 1/4 кусочка рафинада. 1/3 бутылки залить скипидаром, 1/3 - подсолнечным маслом, 1/3 - винным спиртом. Дать настояться 3 дня. Втирать досуха в область больного сустава на ночь и завязывать в виде компресса.
50 г камфоры, 50 г горчицы в порошке, 100 г спирта, 100 г: растворить камфору в спирте, затем растворить горчицу. Отдельно растереть и превратить в помаду белок. Смешать оба состава вместе. Получится жидкая мазь. Вечером перед сном втирать в пораженный сустав, но не досуха, а так, чтобы немного влаги осталось на руке. Вытереть сухой тряпкой.
Соком чистотела обильно смазывать пораженные суставы, через несколько дней боли уменьшаются. Чем больше наносить сока на суставы, тем активнее проходит лечение.
1 ч. л. чистотела залить 1 стаканом кипятка, настаивать 1 час. Пить по 50 г 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 1-2 месяцев.
Употреблять в пищу плоды вишни с молоком.
* 1 ст. л. травы мокрицы (звездчатка средняя) залить 1 стаканом кипятка. Настоять, укутав, 4 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день до еды.
1 ст. л. свежей травы портулака огородного залить 1 стаканом холодной воды. Кипятить 10 минут после закипания. Настоять, укутав, 2 часа, процедить. Принимать по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день.
20 г цветков конского каштана настаивать 2 недели в 0,5 л спирта или водки. Настойку применять как растирание.
Взять 50 г цветков коровяка (медвежье ушко) и настаивать 2 недели в 0,5 л водки или 70 %-ном спирте. Эту настойку использовать для втираний как обезболивающее средство.
3 ч. л. корневища и корней горечавки желтой отварить в течение 20 минут, залив, 3-мя стаканами воды. Настоять, укутав, 2 часа, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день до еды при артритах различного происхождения.
1 стакан перегородок грецкого ореха залить 0,5 л водки, настаивать 18 дней. Принимать 2-3 раза в день в течение месяца.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальной астмой ("астма" в переводе с греческого означает "удушье", "тяжелое дыхание") страдают многие люди - как взрослые, так и дети. К сожалению, в настоящее время наблюдается существенный рост заболеваемости бронхиальной астмой во многих странах, в том числе и в России. Причин тому много, и они активно изучаются. Ясно, что имеют значение неблагоприятная экологическая обстановка, нарушения иммунитета, некоторые изменения генетического материала населения.
Основным проявлением бронхиальной астмы обычно являются приступы удушья или затрудненного дыхания, когда больному труднее сделать выдох, чем вдох. Часто при этом появляется свистящее дыхание, хорошо слышимое на расстоянии. Если в это время приложить ухо или фонендоскоп к грудной клетке больного, на выдохе также можно услышать характерный "свист", улавливаемый по всей ее поверхности. Выдох становится длиннее, иногда в 2-4 раза превышая по продолжительности вдох.
Характерна и поза больного: он сидит, слегка наклонившись вперед и опираясь руками о край кровати; плечевой пояс приподнят. В начале и конце приступа часто наблюдается кашель. Пациент беспокоен, напуган, ловит воздух ртом.
Начало и конец приступа могут быть как внезапными, так и постепенными. При постепенном начале приступа в качестве предвестников этого состояния могут присутствовать многократное чихание, водянистые выделения из носа, зуд глазных яблок, головная боль, немотивированное снижение настроения.
Легкие формы бронхиальной астмы могут протекать атипично - при маловыраженном дыхательном дискомфорте пациента беспокоит приступообразный навязчивый сухой кашель. Зачастую при этом также присутствует и "свист" в грудной клетке. Выделяют около десяти клинических вариантов бронхиальной астмы, где каждый больной "болеет по-своему".
Если ваши кровные родственники страдали астмой или у них имелись такие аллергические проявления, как крапивница, экзема, нейродермит, пыльцевые ринит и конъюнктивит, непереносимость некоторых видов лекарств или пищевых продуктов, то ваши шансы заболеть астмой существенно выше, чем у людей с "чистой" наследственностью. Часто, однако, бывает и так, что ничего подобного у родственников не наблюдалось, а астма налицо.
Однако предрасположенность - это еще не болезнь. Но при определенных неблагоприятных условиях жизни болезнь рано или поздно формируется. Понятие "неблагоприятные условия жизни" довольно широкое. Сюда можно отнести загрязненные воздух и почву, низкое качество питьевой воды, неблагоприятные факторы труда и быта, несбалансированное питание, длительное психоэмоциональное напряжение. "Внешние" и "внутренние" факторы, каждый раз взаимодействуя особым образом, выливаются в определенный клинический вариант заболевания. Частые вирусные инфекции, хронический бронхит или повторные пневмонии у предрасположенных лиц вызывают инфекционно зависимую бронхиальную астму.
С другой стороны, у практически здорового человека простудные заболевания не должны быть частыми. В противном случае это говорит об определенном дефекте иммунной защиты "врожденного" или приобретенного характера. Если человек с аллергической наследственностью неправильно питается (обилие копченостей, жареного мяса, цитрусовых, шоколада), живет и работает в запыленном помещении да еще содержит дома мини-зоопарк, то развитие аллергической (атопической) астмы вероятно.
Два варианта бронхиальной астмы, упомянутые выше, являются основными и наиболее частыми, но есть и другие. "Аспириновая" астма, кроме приступов удушья, характеризуется непереносимостью аспирина и подобных ему по механизму действия обезболивающих, повторным появлением полипов в носу и придаточных пазухах. Больные "аспириновой" астмой часто не переносят таблетки или пищевые продукты, окрашенные в желтый цвет из-за присутствия в них красителя тартразина, который, как и аспирин, вызывает приступы удушья.
Астма физического усилия проявляется приступом удушья после физической нагрузки. Интересно, что есть более (игра в футбол, баскетбол, бег) и менее "астмогенные" (плавание, подъем тяжестей) виды физической нагрузки. Наличие дисгормональной астмы связывают с перестройкой эндокринного баланса, иногда возрастного характера, например при климаксе.
Психогенная астма вызывается длительным психоэмоциональным перенапряжением или однократным тяжелым психическим потрясением. У этой группы пациентов невротические симптомы выражены особенно рельефно. Отметим, что последние три варианта бронхиальной астмы редко встречаются в "чистом" виде, обычно они наблюдаются вместе с признаками инфекционно зависимой или атопической астмы.
Бывает, что на протяжении жизни больного один ведущий клинический вариант астмы сменяется другим: в молодости астма была преимущественно аллергической (атопической), а в зрелом могут преобладать симптомы инфекционно зависимого варианта. Приступ удушья может запускаться различными факторами. Но, независимо от природы непосредственно действующего агента, причиной резкого сужения просвета бронхов (что и вызывает удушье) являются спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева, отек слизистой оболочки и ее гиперсекреция, то есть избыточное выделение мокроты.
Почему же бронхи здоровых людей не реагируют подобным образом на домашнюю пыль, перхоть животных, вирусную инфекцию, физическую нагрузку, холод и резкие запахи? Врачи считают, что причина состоит в гиперактивности (т. е. сверхвысокой чувствительности) бронхов при астме, отвечающих на действие "слабых" и "безразличных" для здоровых раздражителей резким сужением своего просвета. Специальный аппарат - пневмотахограф - точно фиксирует состояние бронхиальной проходимости. Ее нормализация после применения бронхорасширяющих средств тоже хорошо улавливается прибором, и это позволяет установить или подтвердить диагноз бронхиальной астмы. В плане выявления "виновного" аллергена является важным проведение аллергологом специальных проб.
Лекарственные препараты
В настоящее время достигнуты серьезные успехи в лекарственном лечении бронхиальной астмы. Если раньше возможности терапии сводились лишь к снятию симптомов заболевания, то сейчас в абсолютном большинстве случаев мы можем контролировать его течение. Это значит, что механизмы прогрессирования болезни с помощью правильного лечения могут быть блокированы. Таким свойством прежде всего обладают препараты для так называемой базисной терапии астмы.
Данные лекарства не действуют при уже развившемся приступе удушья, их задача относится к "стратегическим" - предотвратить появление приступов, подавляя специфическое воспаление в бронхах, которое и является причиной их гиперреактивности. Это негормональные препараты базисной терапии, к которым относятся интал (хромогликат натрия), тайлед (недокромил), аколат (зафирлукаст), кетотифен (задитен). Применение этих средств позволяет подавить высвобождение веществ, повреждающих слизистую оболочку бронхов и вызывающих приступ удушья.
Гормональные (глюкокортикостероидные) препараты базисной терапии. Их противоастматическое действие сильнее, чем у препаратов, упомянутых выше. Препараты этой группы обладают очень высокой противовоспалительной активностью и надежно защищают бронхи от склерозирования, то есть от необратимого сужения. Глюкокортикостероиды, выпускаемые в виде карманных ингаляторов, при соблюдении режима дозирования действуют только на бронхиальное дерево, не оказывая существенного влияния на другие органы и системы организма.
К ингаляционным глюкокортикостероидам относятся бекотид, фликсотид, ингакорт, бенакорт. Длительное применение этих препаратов, предупреждающих возникновение приступов удушья, не приводит к сколько-нибудь существенным побочным эффектам. Лишь изредка наблюдаются кандидоз полости рта, осиплость голоса, что легко устраняется назначением противогрибковых средств и не требует прекращения лечения.
Глюкокортикостероидные гормональные препараты, предназначенные для приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон), назначаются только при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Обычно курс гормональной терапии не бывает длительным, что дает возможность по окончании лечения полностью отменить данные препараты. Никаких отрицательных последствий и, тем более, гормональной "зависимости", вопреки распространенному в немедицинских кругах мнению, после проведения коротких курсов гормональной терапии внутрь не наблюдается. Несомненным же положительным результатом является быстрое восстановление исходной резко нарушенной бронхиальной проходимости, без которого жизнь пациента оказалась бы под угрозой.
Лишь небольшая часть больных в силу особой тяжести заболевания должна постоянно принимать таблетированные гормональные препараты. Только такой режим терапии позволяет им сохранять удовлетворительные самочувствие и работоспособность. Но и в данном случае лечение у специалиста позволяет свести к минимуму возможные побочные эффекты.
Теперь следует немного поговорить о бронхорасширяющих препаратах, преимущественно влияющих лишь на симптомы заболевания. Так называемые адреномиметики (беротек, сальбутамол, вентолин, астмопент), обычно применяемые в виде карманных ингаляторов, способны быстро устранить приступ удушья при первых признаках его появления (напомню, базисные препараты для этого не предназначены). Также в виде ингаляторов выпускаются и М-холиноблокаторы (атровент), ликвидирующие бронхоспазм у ряда пациентов.
Кстати, и "гормональные" ингаляторы так же устроены и так же эксплуатируются по описанным ниже правилам:
1. Перед использованием необходимо хорошо встряхнуть ингалятор.
2. Лучше всего пользоваться ингалятором в положении стоя, при этом подбородок "смотрит на потолок" (в таком положении большая часть препарата достигает бронхов).
3. Сделать полный выдох.
4. Снять защитный колпачок и, держа ингалятор так, как указано на рисунке, плотно обхватить загубник губами.
5. Сразу после вдоха через рот нажать указательным пальцем на дно ингалятора (в рабочем положении оно находится сверху), чтобы выпустить дозу лекарства.
6. Задержать дыхание на 5-10 секунд, вынуть ингалятор изо рта.
7. Затем сделать спокойный выдох.
8. После каждого использования на загубник следует надевать защитный колпачок для предохранения от пыли.
Пластиковый корпус ингалятора необходимо мыть не реже одного раза в неделю, подробно этот процесс описан в инструкции к препарату, которую следует внимательно изучить. Никогда не оставляйте ингалятор вблизи источников тепла и под прямыми солнечными лучами. При необходимости согревания ингалятора можно только подержать его в руке в течение нескольких минут. Пациентам, которые не могут синхронизировать вдох и нажатие на дно ингалятора, рекомендуется пользоваться спейсером.
При его использовании гораздо большее количество лекарства доходит до "места назначения", следовательно, одна и та же доза препарата дает лучший результат. Считается, что дети до 12 лет и взрослые после 45 лет должны использовать спейсер в обязательном порядке.
Ингалятор встряхивают и вставляют в спейсер. Загубник спейсера пациент берет в рот и нажатием на дно ингалятора в спейсер подается одна доза препарата. Затем быстро, за 2-3 секунды, делается 2-3 глубоких вдоха, после чего задерживают дыхание. При необходимости вдыхания второй дозы через 30 секунд процедура повторяется. Заметим, что применение спейсера особенно полезно при использовании "гормональных" ингаляторов.
Иногда, при тяжелом течении астмы, лекарственные средства могут подаваться в бронхиальное дерево с помощью распылителя (небулайзера). В данном случае тоже не требуется синхронизации вдоха с ингаляцией лекарства, а раз так - процедура легко выполнима для маленьких детей, пожилых и ослабленных больных. Кроме того, такой распылитель может обеспечить введение более высокой дозы лекарства (если это необходимо), чем карманный ингалятор. Настольная модель распылителя работает от сети, существуют и портативные устройства на батарейках.
Так называемые порошковые ингаляторы также не требуют синхронизации вдоха и ингаляции. С помощью дискхалера, например, адреномиметик вентолин поступает в бронхи в виде мелкодисперсного порошка. У некоторой части больных для симптоматического предупреждения приступов удушья путем расширения бронхов используются таблетированные формы адреномиметиков или продленные формы теофиллина (теотард, теопэк, теолонг и т. д.).
Очень важным моментом является необходимость строгого соблюдения предписанных врачом доз того или иного препарата. Например, запрещается использование беротека-100 в дозе, превышающей 8 ингаляций в сутки. На фоне обострения астмы такая передозировка сама по себе ухудшает состояние больного и в отдельных случаях даже может быть причиной смерти. Итак, самолечение при бронхиальной астме недопустимо, необходим врачебный контроль.
Диагностика, лечение
Но как вовремя зафиксировать начинающееся ухудшение здоровья? Дело в том, что иногда обострение астмы выражается не только в утяжелении, учащении приступов и в ухудшении отхождения мокроты. У некоторых больных дыхание существенно и прогрессивно затрудняется без четких приступов удушья. Такие пациенты могут "пропустить" уже идущее полным ходом опасное обострение болезни. При регулярном пользовании пикфлоуметром обострение всегда диагностируется вовремя. Показатели пикфлоуметрии помогают четко оценить результаты проводимого лечения, в том числе определить необходимость и возможность снижения дозы назначенных препаратов. Пикфлоуметр фиксирует максимальную (пиковую) скорость выдоха, выраженную в литрах в минуту. Измеряя этот показатель, мы можем достаточно точно оценить состояние бронхиальной проходимости. Пикфлоуметром обычно пользуются дважды в день (после утреннего сна и спустя 10-12 часов), в определенное время. Процедура проводится следующим образом:
1. Сделать максимально глубокий вдох в положении стоя и плотно обхватить загубник губами (указатель прибора предварительно установить на нулевую отметку).
2. Сделать резкий сильный и быстрый выдох.
3. Зафиксировать показание прибора.
Измерение проводится троекратно, лучший результат записывается в дневник контроля за самочувствием. Нормальные для вас показатели пиковой скорости выдох также зависят и от ваших роста, возраста, веса. Врач-пульмонолог с помощью компьютера или по специальным таблицам определит, какой показатель следует считать нормой лично для вас. Если в течение суток он не бывает ниже 80 % от вычисленного, значит, беспокоиться не о чем: вы - в "зеленой зоне". Значения показателя между 60 и 80 % - "желтая зона", то есть астма недостаточно контролируется, нужно усилить проводимое лечение. 60 % и ниже - "красная зона": ситуация вышла из-под контроля и внушает опасения. Необходимы неотложные врачебные мероприятия, направленные на восстановление резко нарушенной бронхиальной проходимости. Необходимо помнить:
1. Отхаркивающие и разжижающие мокроту средства являются важной частью лечения больного бронхиальной астмой. Они применяются не только в виде отваров и настоев лекарственных трав, но и в виде таблетированных средств (бромгексин, амброгексаль, ацетилцистеин).
2. При наличии атопической астмы, связанной с аллергией на пыльцу растений, домашнюю пыль, споры грибков, хорошие и отличные результаты дает так называемая специфическая гипосенсибилизация, блокирующая патологические иммунологические реакции. Принцип лечения состоит во введении микродоз аллергена по особой схеме в виде курса инъекций. У многих пациентов на несколько лет полностью исчезают приступы удушья.
3. У больных аспириновой астмой прием очень малых доз аспирина по специальной программе часто вызывает снижение ранее повышенной чувствительности к препарату и улучшение в течении болезни. Существует большое количество методов нелекарственного лечения бронхиальной астмы. К ним можно отнести различные методы физиотерапии (электрофорез, индуктотермию, воздействие ультразвуком, амплипульс, ультрафиолетовое облучение), гипербарическую оксигенацию, лазерное или ультрафиолетовое облучение крови, а также так называемые эфферентные методы (гемосорбция, плазмаферез, плазмацитоферез, основанные на пропускании крови через специальные приспособления с целью изменения ее качественного состава). Перечисленные воздействия назначаются и проводятся только врачами, по строгим показаниям и почти исключительно только в стационаре.
Другие методы, такие, как рефлексотерапия, специальные дыхательные методики, психотерапия могут широко применяться амбулаторно. Освоение этих методов, не требующих сложного специального оборудования, предпологает тесное сотрудничество врача и больного, что само по себе положительно влияет на результаты лечения.
Нетрадиционные методы терапии
Нетрадиционные методы терапии ни в коей мере не должны конкурировать с необходимой лекарственной терапией, тем более если речь идет о тяжелой и среднетяжелой формах бронхиальной астмы. В этих случаях немедикаментозное лечение является хорошим дополнением к определенному минимуму лекарственных средств, назначенных специалистом. Для больных бронхиальной астмой обращение к разного рода экстрасенсам, магам и колдунам, не имеющим никакого медицинского образования, подчас просто опасно.
Преобладание нелекарственных методов и рефлексотерапии в том числе вполне приемлемо при легкой форме бронхиальной астмы, бронхите с признаками бронхоспазма. Итак, к рефлексотерапии относят разного рода воздействия на биологически активные точки (зоны) организма, имеющие строго определенное положение. Действие на эти точки с помощью специальных тонких игл (иглотерапия), электрических импульсов небольшой мощности (электропунктура), небольших металлических шариков (цубо-терапия), надавливания пальцами (акупрессура, шиацу) способно во многих случаях ликвидировать и предупреждать приступы удушья, а также нормализовать состояние нервной системы у больных бронхиальной астмой.
Воздействие на биологически активные точки приводило к стойкой нормализации состояния нервной системы, а также к урежению или исчезновению приступов удушья. В домашних условиях рефлексотерапия может проводиться в виде точечного массажа (акупрессура, шиацу) биологически активных точек.
Техника точечного массажа состоит в следующем: подушечкой большого, указательного или среднего пальца производится осторожное надавливание на кожу активной точки. Затем к надавливанию присоединяется вращение (2-3 круга в секунду) по часовой стрелке. При этом (обычно через 1-1,5 минуты) давление постепенно усиливают до появления ощущения распирания, тяжести, ломоты, онемения, прохождения слабого электрического тока. В последующем вновь производят менее интенсивные вращательные движения.
Общая длительность воздействия на одну точку может колебаться от 30 секунд до 3-х минут, количество стимулируемых точек может достигать 6-8 за сеанс. Рекомендуемая последовательность проведения точечного массажа: от головы к туловищу, от спины к передней поверхности грудной клетки, от туловища к конечностям, от верхних конечностей к нижним. На симметричные точки лучше воздействовать одновременно пальцами обеих рук.
Процедуры точечного массажа обычно проводятся ежедневно, всего 10 сеансов на курс лечения. Точечный массаж должен проводиться в расслабленном положении пациента, в теплой комнате. Само собой разумеется, что ногти на пальцах рук массирующего должны быть коротко острижены, а кожа активных точек не должна иметь механических и каких-либо иных повреждений. С помощью точечного массажа нередко удается устранить приступы затрудненного дыхания путем сильного бокового сжатия концевой фаланги больших пальцев рук или интенсивным воздействием по описанной выше методике на точку хэгу. Другим способом воздействия на биологически активные точки, не связанным с нарушением целостности кожных покровов, является цубо-терапия. Этот метод был предложен японскими врачами, он заключается в воздействии на биологически активные точки с помощью шариков диаметром 1-3 мм, изготовленных из нержавеющей стали. Вращательными движениями шарик слегка вдавливается в кожу активной точки и закрепляется небольшим кусочком пластыря. В общей сложности одновременно берется 5-6 точек. Продолжительность нахождения шариков на теле колеблется в зависимости от эффекта от 2-х дней до 2-х недель. При появлении симптомов дыхательного дискомфорта рекомендуется пальцевое надавливание на закрепленные шарики по методике точечного массажа.
Методы психотерапии также способны существенно улучшать состояние пациентов. В лечении больных бронхиальной астмой с успехом используется рациональная и личностно ориентированная психотерапия, направленная на разъяснение причин болезни и выработку правильного отношения к ней. При активном участии самого больного объективно оцениваются "ключевые" события его жизни и критически осознается собственное отношение к ним. При этом происходит тренировка навыков личностно зрелого, продуктивного общения, что наиболее эффективно достигается в процессе семейной психотерапии. У некоторых пациентов урежения или полного исчезновения приступов удушья можно добиться с помощью сеансов гипнотического внушения или же суггестии, то есть внушения наяву. Обучение больных приемам мышечного расслабления или аутотренинга также приводит к значительным положительным результатам.
Ниже приведена схема стандартных упражнений первой ступени аутогенной тренировки, предложенной немецким врачом И. Шульцем, с некоторыми изменениями для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Больной сидит с закрытыми глазами в позе "кучера на дрожках", то есть тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно расставлены. Подготовительная формула самовнушения - "Я совершенно спокоен".
1-е стандартное упражнение. Пациент мысленно повторяет: "Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая".
Формулы самовнушения повторяются по 6 раз 3-4 раза в день в течение 6 дней. Затем присоединяется формула: "Обе руки (ноги) тяжелые. Все тело стало тяжелым". Упражнение осваивается в течение 2-х недель. Критерий усвоения - отчетливое возникновение внушаемых ощущений.
2-е стандартное упражнение - вызывание ощущения тепла. Больной 5-6 раз повторяет: "Моя правая (левая) рука (нога) теплая". Следует заметить, что выполнению нового упражнения обязательно должно предшествовать повторение уже усвоенного предыдущего.
3-е стандартное упражнение - регуляция ритма сердечной деятельности. Пациент мысленно повторяет: "Сердце бьется мощно и ровно".
4-е стандартное упражнение - регуляция дыхания. Пациент мысленно 5-6 раз повторяет: "Мое дыхание ровное, дышится спокойно, легко и свободно проходит воздух, прохладный и освежающий. Дышится совершенно спокойно, без моего усилия, самопроизвольно. Бронхи полностью расслабляются и расширяются".
5-е стандартное упражнение - влияние на органы брюшной полости. Формула самовнушения: "Мое солнечное сплетение излучает тепло".
6-е стандартное упражнение - влияние на сосуды головы. Пациент 5-6 раз повторяет: "Мой лоб слегка прохладен".
Общая продолжительность занятий по данной схеме составляет 3-4 месяца. В процессе обучения объем формулы внушения сокращается. В итоге внушаются лишь ключевые слова: "тяжесть", "тепло", "успокоение". Каждый раз после выполнения упражнений пациентам рекомендуется спокойно посидеть в течение одной минуты, затем резко потянуться, напрячь мышцы тела и 2-3 раза поднять и опустить руки в фазе выдоха.
Многие пациенты хорошо знают, что слишком частое и глубокое дыхание (гипервентиляция) само по себе способно вызвать приступ удушья. Физическая нагрузка, особенно на холоде, смех, сильные положительные и отрицательные эмоции нередко вызывают резкое затруднение дыхания именно за счет предшествующей гипервентиляции. Положительное действие задержек дыхания на течение целого ряда заболеваний было замечено еще в древности.
Лечение многих болезней волевым уменьшением глубины дыхания лежит в основе известного метода К. П. Бутейко. Для больных бронхиальной астмой разработано большое количество гиповентиляционных упражнений, с помощью которых можно ликвидировать легкие и средние по тяжести приступы затрудненного дыхания или навязчивого сухого кашля. Ниже описываются некоторые приемы так называемой респираторной терапии по А. Н. Кокосову и В. С. Черемнову (1995 г.):
1. Абдоминальное дыхание. Активный выдох - втягивание передней брюшной стенки (живота), активный вдох - выпячивание ее.
2. Абдоминальное дыхание с пассивным вдохом. Активный выдох - втягивание живота, пассивный вдох - расслабление брюшного пресса.
3. Гиповентиляционное дыхание. Необходимо максимально расслабиться и дышать как можно более поверхностно, с чувством легкой нехватки воздуха (пациент не должен слышать своего дыхания).
4. Дыхание с задержкой после выдоха. После выдоха следует пауза на 3-7 секунд по счету про себя. В это время следует максимально расслабить все группы мышц.
5. Дополнительный выдох после задержки дыхания. После выдоха на 3-7 секунд делается пауза. Затем следует дополнительный активный выдох в результате втягивания живота.
6. Деление выдоха. Полный выдох совершается в несколько движений повторным (3-5 секунд) выдыханием небольших порций воздуха и короткими паузами (до 3 секунд).
7. Имитация вдоха. Техника выполнения такая же, как при абдоминальном дыхании. Во время задержки дыхания после выдох живот полностью расслабляется.
8. "Частичное дыхание". Рекомендуется мысленно ограничить глубину вдоха на "длину носа", "до начала" (или "до верхней трети грудины"). Вначале дыхание учащают, затем урежают. Пациенту следует стремиться дышать бесшумно.
Перечисленные приемы респираторной терапии во время занятий можно комплектовать в один повторяющийся дыхательный цикл: пассивный вдох - задержка дыхания в состоянии имитации вдоха - дополнительный выдох. В процессе занятий задержку дыхания с 3-7 секунд можно постепенно увеличить до 14 секунд и более при условии удовлетворительной переносимости тренировок. В основное время тренировки должны выполняться наиболее удающиеся пациенту упражнения.
В принципе, больному, занимающемуся респираторной терапией, следует постоянно контролировать свое дыхание, добиваясь максимального расслабления различных мышечных групп (особенно поясничной области). Частый сухой, надсадный кашель необходимо сознательно подавлять. Если этого сделать не удается, следует попытаться разделить кашлевой толчок на 5-7 маленьких кашлевых толчков-движений (типа "кхе-кхе-кхе"), во время которых рот должен быть закрыт (так называемый старческий кашель). Только после этого нужно отхаркивать мокроту, если она вообще появляется. Ряд приемов из числа описанных выше пациент может выполнять незаметно для окружающих в условиях обычной жизни (в городском транспорте, общественных местах, а не только дома).
Тренировки по данной методике должны быть ежедневными. Через 1,5-3 месяца занятий время ежедневных тренировок с 2-3-х часов укорачивается до 30-40 минут. Во время первых занятий обычно не удается долго поддерживать режим гиповентиляции, поэтому 5-7-минутные упражнения должны чередоваться с 1-3-минутным отдыхом, который, однако, не должен сопровождаться частым и глубоким дыханием, провоцирующим бронхоспазм. Противопоказаниями к занятиям по указанной методике являются тяжелое обострение бронхиальной астмы, наличие дыхательной или сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Практически не имеет противопоказаний и проста в применении "звуковая гимнастика", способствующая расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и, следовательно, облегчению дыхания. В данном случае упражнения состоят в произнесении различных гласных, шипящих и прочих звуков в специальных сочетаниях.
Выполняются процедуры в положении сидя и лежа. После умеренного вдоха на медленном выдохе произносят звукосочетания "пфф", "ммм", "ррр", "бррух", "бррох", "бррах", "дррех", "дррих". Звук "ррр" растягивается на выходе в наибольшей степени (начать от 5 секунд и постепенно попытаться довести длительность "ррр" до 30 секунд). Выдох со звуковым упражнением следует повторять 4-5 раз.
Процедуры нужно выполнять натощак или через 2-3 часа после приема пищи. Теперь очень важно коснуться такого важного вопроса, как необходимость очищения бронхов от вязкой, часто имеющейся в значительном количестве мокроты, затрудняющей дыхание больного.
Приемы респираторной гиповентиляционной терапии, описанные выше, обязательно должны сочетаться с обычными общеукрепляющими упражнениями, выполняемыми утром и вечером без ограничения глубины дыхания. В противном случае "бронхиальный дренаж" может оказаться нарушенным. Тем, у кого бронхиальная астма сочетается с хроническим бронхитом, для освобождения бронхов от мокроты очень полезно применение так называемого постурального дренажа, суть которого состоит в следующем.
Утром и вечером, после приема стакана горячего чая и отхаркивающих средств, находясь в постели без подушки, пациент поочередно принимает положения "на правом боку", "на левом боку", "на спине", "на животе". Весьма эффективна дренажная позиция, имитирующая "доставание тапочек из-под кровати", когда пациент лежа на животе опускает голову и руки, стремясь "заглянуть" под кушетку. В каждом положении производится 5 медленных глубоких дыхательных движений.
После глубокого вдоха, который совершается через нос, на выдохе через рот нужно сделать 3-4-кратное неглубокое покашливание до положения полного выдоха. Таким образом мокрота выдавливается из мелких бронхов в трахею, откуда она свободно откашливается.
Очень полезны для очищения бронхов специальные ультразвуковые ингаляторы, генерирующие лечебный аэрозоль со средним размером частиц 5-10 микрон, что позволяет достигать самых мелких разветвлений бронхиального дерева. В настоящее время выпускаются ультразвуковые ингаляторы для лечения в домашних условиях. Специальные составы, приготовляемые как ингаляционные смеси, могут, кроме того, оказывать противовоспалительный, бронхорасширяющий и антибактериальный эффекты.
Питание
Рациональная сбалансированная диета способна существенно облегчить течение заболевания. Прежде всего, при условии достаточной калорийности и легкой усвояемости рацион больного должен предполагать ежедневное употребление овощей, фруктов, продуктов из различных круп, бобовых, нежирного мяса и рыбы. Употребление консервированных, копченых продуктов, кислой капусты, томатов, шпината, любых вин следует существенно ограничить. В той же мере это касается таких продуктов, как шоколад, яйца, клубника, бананы, орехи, арахис, ракообразные, наваристые мясные и рыбные бульоны. Дело в том, что перечисленные продукты либо сами содержат, либо способствуют высвобождению внутри организма такого биологически активного вещества, как гистамин, что может стимулировать бронхоспазм.
Обратите внимание, что речь идет не о полном запрете, а лишь об ограничении потребления перечисленных выше продуктов. Строгость ограничения определяется индивидуальной переносимостью того или иного вида пищи. Ясно, однако, что чрезмерное потребление перечисленных "деликатесов" может заметно ухудшить состояние пациента, страдающего бронхиальной астмой. При аспириновой астме противопоказаны продукты, содержащие салицилаты (цитрусовые, виноград, клубника, малина, абрикосы, грейпфруты, сливы, картофель, огурцы и томаты), а также желтый пищевой краситель тартразин, который часто добавляют в пирожные и безалкогольные газированные напитки.
Хорошие результаты часто достигаются при применении разгрузочно-диетической терапии. Она может быть назначена при атопической (аллергической) астме, не поддающейся обычному лечению, а также и при психогенном ее варианте. Этот вид терапии успешно применяется при сочетании бронхиальной астмы с ожирением, гипертонической болезнью, хроническими формами ишемической болезни сердца, псориазом, экземой, нейродермитом, хроническим холецистопанкреатитом. Показанием к лечебному голоданию является также наличие признаков аллергии на многие пищевые продукты и лекарства.
Доказано, что в ходе проведения разгрузочно-диетической терапии нормализуются свойства слизистой оболочки бронхов, улучшаются показатели специфической и неспецифической резистентности организма, функция надпочечников. В итоге приступы удушья урежаются и прекращаются полностью, несмотря на резкое уменьшение объема проводимой лекарственной терапии.
Этот вид лечения должен проводиться только в стационарных (больничных) условиях, под наблюдением врача, имеющего специальную подготовку. Во время разгрузочно-диетической терапии организм питается за счет внутренних тканевых ресурсов, то есть переходит на эндогенное питание.
Длительность периода эндогенного питания колеблется в пределах 2-3 недель. Накануне первого дня голодания больной не ужинает, внутрь назначается солевое слабительное, затем прием пищи полностью прекращается. Устанавливается специальный режим: ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 3-4 часов с перерывами для отдыха; ежедневные "очистительные процедуры" - клизмы с температурой воды 37-38 o
o
Объем потребляемой жидкости обычно не ограничивается, что способствует эффективному выведению из организма конечных продуктов перестраивающегося обмена веществ. В сутки может потребляться 2,5-3 л кипяченой и некипяченой воды в сочетании с минеральной водой типа "Боржоми" (температура воды - 20-22 o
Следует обеспечить гигиену полости рта: регулярно чистить зубы мягкой зубной щеткой, полоскать горло слабым раствором марганцовки. Если у корня языка образуется грязно-серый налет с неприятным запахом, то его следует удалять зубной щеткой. При продолжении разгрузочного периода до трех недель и более у некоторых пациентов фиксируются симптомы "завершенного" голодания: острое ощущение голода, самостоятельное очищение языка от налета, сладковатый привкус во рту, яркие сновидения на пищевые темы. В это время лечебное голодание должно быть завершено. Нужно заметить, что у абсолютного большинства пациентов стойкое улучшение самочувствия и объективных данных наступает уже через 2-2,5 недели от начала лечебного голодания (разгрузочного периода).
После этого обязательно должен быть проведен восстановительный этап лечения, предусматривающий переход на "внешнее" питание с помощью специальных диет, обеспечивающих "раскармливание" путем очень постепенного приема свежеприготовленного сока - морковного или яблочного (или отвара из сухофруктов) 5 раз в день до полноценного 4-разового питания. Ниже приводится примерное меню для восстановительного питания больных бронхиальной астмой после лечебного голодания (А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов, 1995):
1-й день. Отвар из сбора сухофруктов без сахара, 1,5-2 л. Первый стакан пить в течение получаса.
2-й день. Вареные овощи, фрукты, отвары риса на воде, зеленый чай. Пища принимается 5-7 раз в день небольшими порциями и тщательно пережевывается.
3-й день. Добавляют сырые овощи, фрукты, ягоды, кашу на воде.
4-й день. Добавляют растительное масло для приготовления пищи.
5-й день. Начинают есть хлеб (несколько кусочков). Сокращают количество приемов пищи до 3-4.
6-й день. Начинают слегка подсаливать пищу (до 6-го дня категорически запрещено!)
7-й день. Переходят на диетическое питание, ценность которого уменьшается в такой последовательности: сырая растительная пища, растительная пища после кулинарной обработки, кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса.
Необходимо ведение пищевого дневника с целью обнаружения и последующего исключения "виновных" пищевых аллергенов. Определенных положительных результатов можно добиться и без полного голодания, используя в течение 1-3-х дней специальные диеты, ограниченные по калоражу. С целью эффективного выведения кишечником продуктов обмена веществ такая диета должна быть обогащена пищевыми волокнами и пектинами (Л. Б. Махонькина, 1990).
Следует использовать цельные злаки и крупы из них (овсяная, перловая, гречневая каши, геркулес, ячневая крупа, пшено и рис); овощи (морковь, свекла, тыква, лук, чеснок, петрушка, укроп, сельдерей, пастернак, капуста цветная и белокочанная, кольраби и брюссельская, кабачки, патиссоны); ягоды и фрукты по сезону, а также сухофрукты.
В рацион также включаются дикорастущие пищевые растения - крапива, щавель, цикорий, первоцвет, подорожник, заячья капуста, аир, боярышник, клевер, пижма, лапчатка гусиная, душица, калина, облепиха, кизил, клюква, черника и т. д. Одновременно из диеты исключаются молочные продукты, сахар, крахмал, изделия из белой муки, жареные рыба и мясо. Железы пищеварительного тракта за сутки выделяют до 12 л пищеварительных соков. И только 2 % из них в конце концов оказывается во внешней среде.
При регулярном приеме перечисленных выше продуктов происходит постепенное очищение всей обменной жидкости организма. Молодые стебли полевого хвоща, лист крапивы, молодая зелень пастушьей сумки, первоцвет используются в виде салата. Очень полезны свежеприготовленные соки из крапивы, одуванчика, цикория, борщевика, яснотки, медуницы и первоцвета. В процессе приготовления блюд в пищу добавляют гусиную лапчатку, тимьян, первоцвет. Зимой высушенные травы могут добавляться в пищу в измельченном виде с целью обогащения ее витаминами, микроэлементами, ферментами и аминокислотами.
Фитотерапия
Для большинства пациентов, страдающих инфекционно зависимой бронхиальной астмой, сочетающейся с хроническим бронхитом, целесообразно включение в комплексное лечение отваров и настоев из лекарственных трав, а также специальных противоастматических сборов, состоящих из многих лекарственных растений. Однако пациентам с признаками аллергии на растительные агенты такое лечение (особенно включающее противоастматические сборы) может быть противопоказано. Поэтому, начиная фитотерапию, необходимо тщательно фиксировать изменение своего самочувствия.
Для лечения бронхиальной астмы широко применяется целый ряд лекарственных растений.
Тимьян ползучий (чабрец).
Водный настой этой травы обладает отхаркивающим, антисептическим, бронхорасширяющим действием. Тимьян вызывает разрыхление вязкой мокроты и, следовательно, способствует ее эффективному откашливанию. Флавиноиды, входящие в состав растения, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.
Способ применения: 1 ст. л. сухой травы тимьяна настаивают в течение 1 часа в закрытом сосуде, содержащем 1 стакан кипятка. Затем настой процеживают через марлю. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.
Солодка голая.
Корневище и корни солодки содержат гликозид глицирризин приторно-сладкого вкуса, а также глицирризиновую кислоту и флавиноиды. Эти соединения обладают выраженным спазмолитическим, противовоспалительным и отхаркивающим действием. Установлено, что препараты из корня солодки обладают также и противоаллергическими свойствами. Отвар корня солодки широко применяется в составе многих противоастматических сборов.
Способ применения: 15 г измельченного и очищенного корня солодки нагревают на медленном огне с 1,5 стаканами кипяченой воды в течение получаса. Затем отвар охлаждают в течение 10 минут и процеживают, его объем вновь доводят до 1 стакана кипяченой водой (часть воды при нагревании испаряется). Принимать по 1 ст. л.; 3 раза в день за 30 минут до еды.
Сосновые почки.
Их отвар обладает отхаркивающим, противомикробным и противовоспалительным действием.
Способ применения: 10 г сосновых почек отваривают в 1 стакане воды в закрытой посуде, настаивают в течение 2 часов, процеживают. Принимать по 1 ст. л. 3-4 раза в день.
Мать-и-мачеха обыкновенная.
Обладает обволакивающим, отхаркивающим и противовоспалительным действием, которое зависит от наличия в ее листьях эфирных масел, сапонинов и гликозидов.
Способ применения: 15 г листьев отваривают в 1 стакане воды. Принимают по 1 ст. л. 5-6 раз в день.
Девясил высокий.
Корневища и корни девясила содержат инулин, сапонины, различные алкалоиды и витамин Е. Растение обладает отхаркивающим, антисептическим, противовоспалительным и успокаивающим действием.
Способ применения: 1 ч. л. измельченных сухих корней настаивают в течение 8 часов в 1 стакане холодной кипяченой воды. После процеживания принимают по 1/2 стакана 4 раза в день за 20 минут до еды.
Дягиль лекарственный.
Корневища и корни растения содержат различные эфирные масла и органические кислоты, имеющие отхаркивающее, спазмолитическое, противовоспалительное и успокаивающее действие.
Способ приготовления: 20 г корневищ и корней настаивают в течение 8 часов в 1 л воды, после чего процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3-4 раза в день.
Душица обыкновенная.
Трава и листья растения богаты эфирными маслами. В их составе - тимол, терпены и карвакрол. Растение может применяться как противовоспалительное, отхаркивающее, антимикробное и успокаивающее средство.
Способ применения: 15 г травы душицы настаивают в течение 2 часов в 1 стакане кипятка, затем процеживают. Принимать по 1 ст. л. 3-4 раза в день.
Первоцвет лекарственный.
Листья содержат эфирные масла, сапонины, гликозиды, обладающие спазмолитическим и отхаркивающим действием.
Способ приготовления: 5 г порошка листьев заваривают в 1 стакане кипятка. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день.
Подорожник большой.
Листья подорожника содержат гликозид аукубин, различные ферменты и алкалоиды, а также фитонциды и сапонины. Эти вещества оказывают отхаркивающее, разжижающее мокроту и противомикробное действие.
Способ применения: 1 ст. л. сухих листьев подорожника в течение 2 часов настаивают в 1 стакане кипятка, после чего процеживают. Принимают по 1 ст. л. 4 раза в день за 20 минут до еды.
Ниже приводятся наиболее употребительные грудные сборы, применяемые в фитотерапии бронхиальной астмы (С. Я. Соколов,И. П. Замотаев, 1984; В. С. Коровкин, 1996).
Сбор № 1
Корень солодки голой - 20 г,
плоды аниса обыкновенного - 20 г,
листья шалфея лекарственного - 20 г,
почки сосны обыкновенной - 20 г.
10 г сбора заливают 1 стаканом воды, нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 минут, затем охлаждают в течение 45 минут, процеживают и доливают кипяченой водой до первоначального объема. Принимают в теплом виде после еды по 1/3 стакана каждые 4-5 часов, на ночь - 1/2 стакана.
Сбор № 2
Листья мать-и-мачехи обыкновенной - 20 г,
листья подорожника большого - 20 г,
корень солодки голой - 20 г,
трава фиалки трехцветной - 20 г.
Готовят, как сбор № 1. Принимать по 1/4 стакана 4-6 раз в день до еды.
Сбор № 3
Почки сосны обыкновенной - 40 г,
листья подорожника - 30 г,
листья мать-и-мачехи обыкновенной - 30 г.
Готовить, как сбор No
Сбор № 4
Корень солодки -15 г,
корень синюхи голубой - 15 г,
цветки ромашки аптечной - 20 г,
трава мяты перечной - 20 г,
трава зверобоя продырявленного - 10 г,
корень валерианы лекарственной - 10 г,
трава пустырника пятилопастного - 10 г.
Готовить, как сбор No
Сбор № 5
Трава тимьяна обыкновенного - 20 г,
трава мать-и-мачехи обыкновенной - 20 г,
трава фиалки трехцветной - 20 г,
корень девясила высокого - 20 г,
плоды аниса обыкновенного - 20 г.
Готовить, как сбор № 1. Принимать, как сбор № 3.
Сбор № 6
Корень солодки голой - 10 г,
трава череды трехраздельной - 10 г,
корень аралии маньчжурской - 10 г,
трава хвоща полевого - 10 г,
плоды шиповника коричного - 10 г,
цветки бессмертника песчаного - 10 г,
корень девясила высокого - 10 г,
соплодия ольхи серой - 10 г,
корни одуванчика лекарственного - 10 г,
корень лопуха большого - 10 г.
Готовить, как сбор No
Сбор № 7
Плоды аниса обыкновенного - 30 г,
плоды фенхеля обыкновенного - 30 г,
семена льна обыкновенного - 30 г,
трава тимьяна обыкновенного - 20 г.
Готовят, как сбор No
o
Сбор № 8
Трава фиалки трехцветной - 10 г,
листья подорожника большого - 10 г,
трава багульника болотного - 10 г,
корень девясила высокого - 10 г,
листья мать-и-мачехи обыкновенной - 10 г,
корень солодки голой - 10 г,
цветки календулы лекарственной - 10 г,
листья мяты перечной - 10 г,
цветки ромашки аптечной - 10 г,
плоды аниса обыкновенного - 10 г.
Готовят, как сбор No
o
Сбор № 9
Плоды фенхеля обыкновенного - 30 г,
плоды аниса обыкновенного - 30 г,
трава тимьяна обыкновенного - 30 г,
корень солодки голой - 30 г,
почки сосны обыкновенной - 20 г.
Готовят, как сбор No
o
Сбор № 10
Листья мать-и-мачехи обыкновенной - 20 г,
листья подорожника большого - 20 г,
слоевища цетрарии исландской - 20 г,
листья смородины черной - 20 г,
трава фиалки трехцветной - 15,5 г,
плоды аниса обыкновенного - 10 г.
Весь сбор заливают 1 л воды, доводят до кипения, затем настаивают в течение 2-х часов, снова доводят до кипения и повторно настаивают еще 2 часа. Процеживают и принимают по 1/2 стакана настоя 3-4 раза в день.
Сбор № 11
Плоды аниса обыкновенного - 10 г,
трава тимьяна ползучего - 10 г,
плоды фенхеля обыкновенного -10 г,
семена льна обыкновенного - 10 г.
4 ч. л. сбора заливают 1 стаканом кипяченой воды комнатной температуры, настаивают в течение 2 часов, кипятят в течение 5 минут и процеживают. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день.
Сбор № 12
Корень солодки голой - 30 г,
почки сосны обыкновенной - 30 г,
листья мать-и-мачехи обыкновенной - 30 г,
плоды укропа душистого - 15,5 г,
корень алтея лекарственного - 15,5 г,
трава багульника болотного - 15,5 г,
трава череды трехраздельной - 15,5 г.
20 г сбора заливают 1 стаканом воды, нагревают на кипящей водяной бане в течение 15 минут, охлаждают в течение 45 минут и процеживают. Затем добавляют кипяченую воду до первоначального объема. Принимают по 1/4-1/3 стакана настоя 4 раза в день.
Аллергия
Если ваша астма связана с аллергией на растительные агенты (пыльца кустарников, деревьев, трав), в период цветения аллергена старайтесь не выходить на улицу в утренние часы. Окна квартиры нужно держать плотно закрытыми, форточки завесить мелкой марлевой сеткой. При выходе из дома надевайте темные защитные очки, а когда возвратитесь - промойте водой нос и глаза для механического удаления пыльцы. Во время цветения "виновного" растения лучше всего уезжать в отпуск в то место, где это растение еще (уже) не цветет, то есть, соответственно, в северную или южную части России. Еще раз напомню, что растительные лекарства для вас могут быть опасны, как, впрочем, и косметика с растительными компонентами.
Помните и о возможности перекрестной аллергии: реакция на пыльцу амброзии может проявиться и аллергией на подсолнечник, бананы, дыню, халву, подсолнечное масло, одуванчик; реакция на пыльцу злаковых трав - аллергией на пищевые злаки, хлеб, пророщенные семена пищевых злаков.
Непереносимость пыльцы полыни может проявиться также и в реакции на лекарственные травы, упомянутые выше, - на девясил, мать-и-мачеху, череду, ромашку, календулу, опасны и цитрусовые, цикорий, мед, семена подсолнечника, георгины. При аллергии на пыльцу лебеды следует избегать блюд, содержащие свеклу или шпинат. Если у вас при обследовании выявлена аллергия на домашнюю пыль или перхоть животных, необходимым является соблюдение следующих рекомендаций:
1. Пол в доме должен быть гладким (линолеум, дерево), без ковров. Допустимо использовать синтетическое покрытие, состоящее из небольших кусков, которое легко можно стирать, а не только убирать пылесосом.
2. Влажная уборка должна производиться ежедневно. При уборке пылесосом должны использоваться модели, оборудованные гидроуловителем. Если пациент вынужден заниматься уборкой самостоятельно, то ему необходимо надевать марлевую повязку.
3. Спальню желательно использовать только для сна. Дверь спальни и форточки нужно держать закрытыми. В спальне не следует хранить одежду, размещать книжные шкафы, лучше если в спальне будет только кровать (под ней ничего не храните).
4. Мебель должны быть простой, без украшений, с гладкой поверхностью, прямыми углами, без наклонных плоскостей и обязательно с застекленными полками. Не ставьте в спальне различные предметы, украшения - они собирают пыль и мешают уборке.
5. Стены лучше покрасить или оклеить моющимися обоями. Не развешивайте на них ни картин, ни украшений. Следите, нет ли плесневых грибков. Не держите на подоконниках фиалки и герань: вокруг них часто живут грибки.
6. Занавески и шторы должны быть или хлопчатобумажными, или синтетическими, лучше с гладкой поверхностью и простого пошива, без складок.
7. Подушки и матрацы не должны быть перьевыми. Нельзя пользоваться шерстяным или пуховым одеялом, предпочтительно использование подушек и одеял из синтепона. В любом случае подушки и матрац следует держать в пыленепроницаемых чехлах, так же, как и имеющуюся мягкую мебель (лучше использовать деревянные, пластиковые или обтянутые кожей стулья). Используйте хлопчатобумажное постельное белье, лучше с гладкой поверхностью.
8. Не держите дома никаких животных. Не курите сами, и не позволяйте курить дома другим. Ограничьте использование дезодорантов, духов и косметики.
9. Предпочтительно проветривание комнаты не через открытую форточку или вентилятор, а через кондиционер. Неплохо иметь и очиститель воздуха. Прежде чем покупать указанные аппараты, попробуйте взять их напрокат и оценить их эффективность. Не пользуйтесь вентилятором: он только "гоняет" пыль.
10. Если нельзя убрать из квартиры мягкие игрушки, периодически стирайте их. При невозможности стирать - замораживайте в холодильнике при температуре ниже 0 o
В домашних условиях может успешно применяться хорошо зарекомендовавшая себя аэроионотерапия (аппараты типа "люстры Чижевского"). Отрицательные аэроионы улучшают домашний микроклимат, положительно влияют на показатели бронхиальной проходимости и легочной вентиляции. Для пациентов, страдающих инфекционно зависимой бронхиальной астмой, предупреждение частых вирусных респираторных инфекций (ОРВИ), а также обострений сопутствующего хронического бронхита, вызывающих обострение астмы, является очень важной задачей.
Вполне очевидно, что стимулирующее воздействие на специфические и неспецифические звенья иммунитета в данном случае необходимо. И если назначение лекарственных препаратов, укрепляющих иммунитет, требует тщательного предварительного лабораторного обследования и является прерогативой врача-специалиста, то успех такого повышающего сопротивляемость воздействия, как закаливание, зависит от терпения пациента.
Дело в том, что важнейшими моментами, которые определяют успех закаливания, совершенно справедливо считают регулярность и постепенность проведения закаливающих процедур. Предлагаемая ниже схема закаливания вполне может применяться больными бронхиальной астмой.
Утром, после ночного сна и выполнения физических упражнений, способствующих освобождению дыхательных путей от мокроты, в емкости с теплой (30-32 o
Каждую неделю температуру воды снижают на 1 градус, в итоге доводя ее до 18-20 o
Санаторно-курортное лечение бронхиальной астмы
Пребывание пациента в условиях санатория устраняет контакт с разного рода аллергенами, загрязненным воздухом больших городов, снимает психическое напряжение. Лечебное воздействие оказывают также морской воздух и вода.
Эффективно лечение на курортах побережья Крыма, Краснодарского края, горных курортах Алтая, Средней Азии и Северного Кавказа.
Однако нужно отметить, что в последнее время появились веские доказательства того, что результаты лечения на местных курортах во всяком случае не хуже, чем на значительно удаленных от места постоянного жительства пациентов, следовательно, от привычной для них климатической полосы. Дело в том, что адаптация (привыкание) к новым природным условиям обычно длится не менее десяти дней и сама по себе может вызвать ухудшение самочувствия больного. То же относится и к реакциям реадаптации, которые наблюдаются по прибытии домой. Таким образом, поездка на Южный берег Крыма имеет смысл для больного при ее достаточной длительности (от месяца и более).
Спелеотерапия
Микроклимат соляных копей и пещер, расположенных под землей (г. Березники Пермской области, пос. Солотвино в Закарпатье, пещера Белая в г. Цхалтубо, Грузия) положительно влияет на состояние пациентов. Эффект спелеотерапии связан с особой чистотой воздуха соляных пещер, отсутствием в нем бактерий, аллергенов, промышленных загрязнений. При этом урежаются или исчезают приступы удушья, нормализуются показатели иммунитета, облегчается отхождение мокроты.
Искусственные галокамеры, в какой-то мере имитирующие пребывание в соляных копях, также способны внести положительный вклад улучшение состояния больных. Необходимо, однако, иметь в виду, что при выраженном обострении болезни поездка на курорт, к соляным пещерам должна быть отложена до ликвидации признаков ухудшения течения астмы.
Выбор метода традиционной и нетрадиционной терапии должен быть строго индивидуальным и осуществляться под контролем врача.
ГЛАУКОМА
Глаукома - грозное, тяжелое заболевание, одинаково часто встречающееся среди населения разных стран, жителей севера, юга, людей города и деревни, работников умственного и физического труда. Название "глаукома" - древнегреческого происхождения. Оно возникло потому, что иногда область зрачка глаукоматозного глаза имеет желтовато-зеленоватый цвет (греческое glaukos - светло-зеленый). Это бывает во время острого приступа глаукомы. В настоящее время глаукома - основная причина неизлечимой слепоты и глубокой инвалидности. Четвертую часть ослепших от различных заболеваний представляют собой больные, потерявшие зрение от глаукомы.
Кардинальный признак глаукомы - нарушение регуляции внутриглазного давления. Повышение внутриглазного давления уже вторично ведет к развитию всех остальных симптомов, характерных для глаукоматозного процесса.
Границы нормального внутриглазного давления колеблются от 18 до 27 мм ртутного столба. Наивысший офтальмотонус у большинства людей бывает рано утром, а затем в течение дня внутриглазное давление снижается на 2-5 мм ртутного столба.
Ориентировочным методом служит пальпаторное исследование. Измеряют давление глаз тонометром Маклякова А.И. в положении лежа, разница внутриглазного давления в правом и левом глазу обычно не превышает 5 мм ртутного столба.
Диагностика, формы заболевания
Эластотонометрия - метод определения офтальмотонуса при измерении внутриглазного давления тонометрами различной массы (5,0 г; 7,5 г; 10,0 г; 15,0 г). Тонографические исследования проводят при помощи электронных тонографов. В норме коэффициент легкости оттока (С) у людей 40 лет и старше варьирует от 0,16 до 0,48 ммз
з
При глаукоме изменяется поле зрения. Худшее снабжение кровью сетчатки с височной стороны, чем с носовой, ведет к тому, что сужение поля зрения начинается вначале в верхневнутренней части в виде сектора, затем выпадает вся носовая сторона - и постепенно дефект подходит к точке фиксации.
При исследовании слепого пятна (проекция диска зрительного нерва) методом кампиметрии уже в самой ранней стадии часто находят значительное увеличение его . Слепое пятно имеет вид дугообразной скотомы, окружающей в виде полукольца точку фиксации.
Атрофия зрительного нерва развивается, как правило, постепенно. Вначале изменяется цвет диска, появляется сдвиг сосудистого пучка, а затем возникает краевой перегиб сосудов.
Глаукома может быть первичной (открытоугольной и закрытоугольной), вторичной (при нарушениях кровообращения в сосудах глаза, глазницы и при внутриглазных кровоизлияниях), бывает глаукома афаничного глаза, при увентах (воспалении глаза) и врожденная (гидрофтальм). Может быть острый приступ глаукомы при любой форме.
Глаукома у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Может возникнуть на здоровом глазу без каких-либо видимых причин - помогут предшествовавшие отрицательные эмоции.
Начинается острый приступ внезапно, чаще ночью или в ранние утренние часы. Возникают резкие боли в глазу, орбите, голове. Головная боль часто сопровождается рвотой, общей слабостью, замедлением пульса.
Явления со стороны глаза резко выражены. Веки отечны, появляется слезотечение. Резко выражена застойная инъекция сосудов глазного яблока и сосудов конъюнктивы век. Может быть хемоз конъюнктивы. Роговица становится тусклой, шероховатой. Чувствительность роговицы резко снижена, иногда совершенно отсутствует. Передняя камера мелкая, резко расширяется зрачок, реакция на свет зрачка отсутствует, форма может быть неправильной, набухает стекловидное тело. Область зрачка приобретает зеленоватую окраску. Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его стушеваны.
Внутриглазное давление при остром приступе резко повышено - до 60-70 и даже 90 мм ртутного столба. Пальпаторно глаз "тверд как камень". Зрение может снижаться до светоощущения. Иногда после первого же приступа глаукомы наступает слепота - это молниеносная глаукома.
Отдельно выделяют предглаукому как переходное состояние между нормой и патологией. В стадии предглаукомы внутриглазное давление может быть нормальным - и нет еще специфических для глаукомы изменений в поле зрения и диске зрительного нерва. Однако в результате каких-либо неблагоприятных влияний или специально проводимых нагрузочных проб в течение какого-то времени наблюдаются основные признаки глаукомы: повышение внутриглазного давления, уменьшение оттока водянистой влаги и возникновение скотом в парацентральной области поля зрения.
При так называемой гиперсекреторной глаукоме отмечается повышенная продукция водянистой влаги при нормальном ее оттоке, в связи с чем ее можно отнести к одному из видов офтальмогипертензии.
Выделяют четыре стадии глаукомы: начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную. Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва. В начальной стадии нет краевой экскавации диска и изменений периферических границ поля зрения. Развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы характеризуются наличием краевой экскавации, сужениями периферических границ поля зрения и появлением скотом. При развитой стадии заболевания поля зрения сужены не менее чем на 5 % с внутренней стороны, при далеко зашедшей стадии поле зрения хотя бы в одном меридиане сужено, не выходит за пределы 15 % от точки фиксации.
К первичной глаукоме относят открытоугольную и закрытоугольную ее формы.
Открытоугольная форма глаукомы обычно возникает после 40 лет. Начало заболевания нередко бессимптомное. Жалобы на появление радужных кругов вокруг источника света, на периодическое затуманивание зрения отмечаются только у 20 % больных. Нередко наблюдается раннее, не соответствующее возрасту ослабление аккомодации. Изменения в переднем отделе глаза обычно незначительны. Глубина передней камеры при открытоугольной глаукоме обычно не изменена. Особенностью клинической картины открытоугольной глаукомы является развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва в виде краевой экскавации.
При дальнейшем развитии глаукоматозного процесса выявляются дефекты периферического поля зрения. Острота зрения обычно изменяется и снижается только в поздних стадиях заболевания.
Ряд факторов отрицательно влияют на течение и прогноз открытоугольной глаукомы: понижение артериального давления (артериальная гипотензия), наличие шейного остеохондроза, склеротические изменения сосудов.
Закрытоугольная форма глаукомы составляет около 20 % случаев первичной глаукомы и развивается обычно в возрасте старше 40 лет. Она значительно чаще встречается в виде гиперметропической рефракции (мелкая передняя камера и большой хрусталик). Закрытоугольная глаукома протекает с периодами обострений и ремиссий.
Непосредственными причинами острого приступа закрытоугольной глаукомы являются эмоциональное возбуждение, расширение зрачка (в частности, при длительном нахождении в затемненном помещении), обильный прием жидкости, переедание, охлаждение, длительный наклон головы, сдавливание шеи, прием алкоголя.
Ранняя диагностика первичной глаукомы имеет исключительно важное значение (определяют уровень и регуляцию внутриглазного давления с помощью тонометрии и тонографии). Необходимость периодических и многократных измерений внутриглазного давления больным глаукомой приводит к тому, что у некоторых из них развивается аллергическая реакция глаз на дикаин. Таким больным перед измерением внутриглазного давления для анестезии роговицы вместо раствора дикаина или новокаина необходимо применять 3-5%-ный раствор трименоина или 2%-ный раствор лидокаина.
Внутриглазное давление измеряют обычно в 6-8 часов утра и в 6-8 часов вечера. Суточные изменения определяют в стационаре или глаукомном диспансере: утреннее измерение внутриглазного давления проводят у пациента, еще находящегося в постели. Оптимальная длительность исследования 7-10 дней, минимальная 3-4 дня.
Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях:
1) внутриглазное давление равно 27 мм рт. ст.;
2) имеются жалобы, характерные для глаукомы;
3) мелкая передняя камера;
4) побледнение диска зрительного нерва;
5) асимметрия в состоянии двух глаз (уровень внутриглазного давления, глубина передней камеры, состояние дисков зрительного нерва);
6) наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных скотом.
Первичная глаукома - процесс двусторонний, однако болезненные проявления могут быть выражены в различной степени в обоих глазах.
Врожденная глаукома бывает наследственной (около 15 %) и внутриутробной (85 % случаев). Внутриутробная глаукома возникает в результате воздействия различных патологических факторов на глаз плода, что приводит к порокам развития переднего отдела глаз. Повышение внутриглазного давления возникает из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости.
В большинстве случаев врожденная глаукома проявляется у новорожденных или в первые 6 месяцев жизни ребенка, а также на первом году его жизни. Врожденная глаукома характеризуется прогрессирующим течением. Различают пять стадий заболевания: начальную, развитую, далеко зашедшую, почти абсолютную и абсолютную.
В начальной стадии болезни отмечаются светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы; длина сагитальной оси глаза и диаметр роговицы нормальные или слегка увеличены. В развитой стадии диаметр роговицы увеличивается - и нарастает отек роговицы, ее помутнение. Зрачок расширен. Острота зрения снижена, поле зрения сужено с носовой стороны до 45-35о
Далеко зашедшая стадия болезни характеризуется резким увеличением глазного яблока, лимб растянут, склера истончается, через нее просвечивает синевато-голубоватым цветом сосудистая оболочка. Острота зрения резко снижается.
В стадии почти абсолютной и абсолютной глаукомы развиваются осложнения: подвывих и вывих хрусталика, внутриглазное кровоизлияние, осложненная катаракта, отслойка сетчатки и др., зрение снижено до светоощущения с неправильной проекцией, в абсолютной стадии - полная слепота.
Традиционные методы лечения
Народные средства
Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Медикаментозное лечение (до и после операции): 1-2%-ный раствор пилокарпина, 2-3%-ный раствор ацеклидия или 0,25%-ный раствор оптимола.
Ювенальная (юношеская) глаукома развивается в молодом возрасте. Наблюдается наследственная передача. Обычно болеют лица не старше 30 лет. Клиническая картина разнообразна. У одних больных отмечаются изменения в радужке, у других симптомы прогрессируют медленно, роговица нормальной величины, передняя камера глубокая.
Лечение: местное применение пилокарпина, оптимола, клодилина; при отсутствии компенсации глаукоматозного процесса и ухудшения зрительных функций - операция.
Вторичная глаукома
Глаукома афаничного глаза может развиться в различные сроки после удаления катаракты. Иногда глаукома в афаничном глазу может быть проявлением первичной открытоугольной глаукомы, не выявленной до экстракции катаракты. Лечение проводят 1-2%-ным раствором пилокарпина; 0,25-0,5%-ным раствором клофелина, оптимола; внутрь диакарб по 0,125-0,25 г 2-3 раза за сутки, 50%-ный раствор глицерина или глицерин с аскорбиновой кислотой и фруктовым сиропом. При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство.
Причиной вторичной глаукомы при иридоциклитах и увеитах являются повышенная экссудация в переднюю камеру, изменения сосудов увеального тракта, связанные с воспалительным процессом.
Вторичная глаукома при нарушениях кровообращения в сосудах глаза, глазницы и внутриглазных геморрагиях возникает чаще при тромбозе центральной вены сетчатки, реже при нарушениях венозного кровообращения в орбите (воспалительные процессы, опухоли, пульсирующие энзофтальмы, отечные экзофтальмы), при облитерации венозных сосудов после диатермокоагуляции склеры и ее резекции, при внутриглазных кровоизлияниях.
Лечат прежде всего основное заболевание. Миотические средства (1- и 2%-ный раствор пилокарпина) назначают при отсутствиии в радужке новообразованных сосудов. При их наличии рекомендуют инстилляции растворов адреналина, клофелина, а также кортикостероидов.
Применяют средства, способствующие рассасыванию геморрагий: местно - инстилляции 3%-ного раствора калия йодида; 0,1%-ного раствора лидазы или ронидазы; внутримышечно используют лидазу, стекловидное тело.
Основные принципы медикаментозного лечения первичной глаукомы
В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям:
1) нормализация внутриглазного давления (терапия местная и общая);
2) лечение, способствующее улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва;
3) лечение, направленное на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
Внутриглазное давление обычно снижается после однократного закапывания лекарства. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих закапываниях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу, сначала оно может быть слабовыраженным и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении может уменьшаться вплоть до полной резистенции к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении целесообразна замена одного препарата другим.
Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не снижает глазного давления), следовательно назначение его нецелесообразно. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано.
Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холикомиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства, В-адреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократного закапывания.
При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее 2-3 недель), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1-3 месяца.
Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения закапывания 1%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. В дальнейшем частоту закапываний пилокарпина изменяют с учетом уровня внутриглазного давления, его колебаний и величины показателей коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Если лечение 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляции 2%-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-х кратных инстилляций в день используют растворы пилокарпина пролонгированного действия (1%-ный раствор пилокарпина гидрохлорида с метилцеллюлозой, 1-2%-ные растворы пилокарпина гидрохлорида с карбоксиметилцеллюлозой или на поливиниловом спирте). Эти препараты применяют 3 раза в день. Используется также пилокорпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1-2 раза в сутки и 2%-ная пилокарпиновая мазь на ночь. Увеличение концентрации раствора пилокарпина (3-6%-ного) и частоты его закапываний (6 раз и более в сутки) нецелесообразно, так как это обычно не приводит к существенному усилению гипотензивного эффекта, но нередко вызывает общие отрицательные реакции организма.
Значительно реже применяют другие холиномиметические средства (1-3%-ные растворы корбахолина или 2-5%-ные растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин 0,5%-ный, фосфакол 0,013%-ный, армин 0,005%-ный, тосмилен 0,25%-ный). Частота закапываний этих препаратов не более 2 раз в сутки.
Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаза. Фосфакол, армин, тосмилен при закрытоугольной глаукоме назначают осторожно, под контролем внутриглазного давления.
Больным открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением (без гипертонической болезни) при недостаточной эффективности пилокарпина гидрохлорида добавляют закапывания 1-2%-ного раствора адреналина гидротартрата или назначают адренопилокарпин (0,1%-ный раствор адреналина гидрохлорида с 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида) 2-3 раза в день. Гипотензивное действие адреналина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги и отчасти улучшением ее оттока. Сочетание пилокарпина с адреналином весьма целесообразно, так как адреналин потенцирует гипотензивное действие пилокарпина, а пилокарпин препятствует развитию мидриаза, наступающего обычно после инстилляции адреналина.
Применение адреналина в виде глазных капель у некоторых больных может вызвать повышение артериального давления, экстрасистолию, приступ тахикардии, головную боль, тремор конечностей, тошноту. Поэтому адреналин и адренопилокарпин противопоказаны больным с выраженной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией (гипертоническая болезнь, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). Применение адреналина и адренопилокарпина противопоказано при закрытоугольной глаукоме.
Больным открытоугольной глаукомой с повышенным или нормальным артериальным давлением назначают закапывания 0,125-0,25-0,5%-ных растворов клофелина. Гипотензивное действие клофелина объясняется угнетением секреции водянистой влаги, а также улучшением ее оттока. Клофелин почти не влияет на ширину зрачка и поэтому может применяться самостоятельно или в сочетании с пилокарпином. После инстилляции клофелина в конъюнктивальный мешок у большинства больных снижается не только внутриглазное, но и артериальное давление. При низком артериальном давлении клофелиновые глазные капли противопоказаны. В случаях побочных явлений (сухость во рту, слабость, сонливость) следует снизить концентрацию препарата или частоту закапываний, а иногда отменить.
Как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме используют в виде глазных капель В-адреноблокирующие средства (окупрес - 0,25-0,5%-ный ; тимолол 0,25-0,5%-ный, оптимол 0,25-0,5%-ный).
Гипотензивное действие этих препаратов обусловлено уменьшением секреции водянистой влаги. Они не изменяют ширину зрачка и не влияют на артериальное давление. Эти препараты применяют самостоятельно или в сочетании с пилокарпином гидрохлоридом, а при открытоугольной глаукоме - адренопилокарпином. Обычно их применяют 2 раза в день по 1 капле.
При недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной первичной глаукомы ее дополняют кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоангидразы (диамокс, диакарб), осмотических (глицерол) и нейролептических средств (аминазин). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, это приводит к снижению внутриглазного давления. Эти препараты особенно эффективны при гиперсекреторной глаукоме. Диакарб назначают внутрь по 0,125-0,25 г от 1 до 3-х раз в сутки. Внутриглазное давление снижается обычно через 40-60 минут, максимальное снижение наступает через 3 часа после приема диакарба. По истечении 6-12 часов внутриглазное давление возвращается к исходному уровню.
Диакарб и препараты его группы у некоторых больных вызывают парестезию конечностей, слабость, тошноту, иногда почечную колику. При длительном применении целесообразно одновременно назначать гидрокарбонат натрия, оротат калия, панангин, щелочные минеральные воды с целью поддержания в организме нормального кислотно-основного состояния. После 3 дней приема диакарба рекомендуется делать перерыв на 1-2 дня. Побочные явления быстро проходят. Глицерол и аминазин назначают однократно при острых повышениях внутриглазного давления. Для систематического лечения глаукомы их не применяют.
Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного. Основными показателями для операции являются:
1) стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных гипотензивных средств местного действия;
2) прогрессирующее ухудшение поля зрения;
3) отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т. е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса.
В последние годы используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. При открытоугольной глаукоме применяют лазерную гониопунктуру и трабекулоспазис (растяжение трабекулы) при помощи аргоновых или рубиновых лазеров.
При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют миотические препараты, преимущественно холиномиметические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно назначение также 0,25-0,5%-ного раствора тимолола (оптимола). Остальные препараты: фосфакол, адреналин, клофелин и т. п. - при этой форме глаукомы противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности вызывать зрачковый блок.
Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол. Учитывая патомеханизмы повышения внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме (периодически возникающие частичные блокады угла передней камеры), а также недостаточный эффект применяемой местно медикаментозной терапии, обычно используют лазерное или хирургическое лечение. Лазерное лечение заключается в проведении лазерной иридэктомии и иридопластики.
Основная цель лечения острого приступа глаукомы - снизить внутриглазное давление и таким образом восстановить нарушение кровообращения в глазу. Начинают лечение с закапывания 2%-ного раствора пилокарпина через каждые 15 минут в течение 1 часа, а затем через каждые 30 минут в последующие 2 часа - и далее через каждый час. Одновременно дают 0,5 г (2 таблетки) диакарба или препаратов этой группы, можно дать 1 ст. л. глицерола (50%-ный раствор глицерина). Внутриглазное давление после приема глицерина начинает снижаться через 30 минут.
Народные средства
Делают горячие ножные ванны. Ставят на область виска медицинские пиявки (3-5 штук) на стороне больного глаза.
Пиявки ставят так: кожу виска надо обмыть теплой кипяченой водой. Обрабатывать спиртом нельзя. Затем протереть не очень сладким раствором сахарного сиропа (или 40%-ным раствором глюкозы). Медицинские пиявки (их продают в аптеках) помещают в стакан в количестве 3-5 штук и опрокидывают стакан над местом, где они должны присосаться (височная область или за ухом) на стороне больного глаза. Затем выжидают, когда пиявки присосутся и начнут увеличиваться в размере за счет отсасываемой крови. Стакан необходимо снять. Насосавшись, увеличившись в размере в несколько раз, пиявка сама отваливается от кожи, а ранка продолжает еще кровоточить. Если последняя пиявка задерживается на коже, а процедуру необходимо уже прекратить, то такую пиявку надо слегка посыпать солью - и она сама отвалится. Отрывать пиявки не следует. Затем накладывают давящую ватно-марлевую повязку. Пиявки следует слегка посыпать солью, они выпустят кровь, затем их можно вновь поместить в чистую воду (не хлорированную, отстойную) и применить в следующий раз. Лечение пиявками - это старинное народное оправданное средство при глаукоме, дошедшее до наших дней.
После проведения неотложных медицинских мероприятий больного направляют на стационарное лечение. В стационаре при недостаточном эффекте проведенного ранее лечения спустя 2-3 часа при отсутствии артериальной гипотензии показано введение аминазина, он снижает артериальное и внутриглазное давление.
Если медикаментозное лечение не купирует острый приступ глаукомы в течение 8-10 часов, проводят антиглаукоматозную операцию.
При любой форме глаукомы необходимо находиться на диспансерном наблюдении у окулиста в глазном кабинете, контролировать внутриглазное давление не реже чем 1 раз в 3 месяца, подбирать с помощью врача адекватное лечение.
Общее медикаментозное лечение при глаукоме
Применяют сосудорасширяющие препараты и средства, воздействующие на процессы тканевого обмена (никотиновую кислоту по 0,05 г 3 раза в день 3 недели; но-шпу по 0,04 г 3 раза в день; кавинтон по 0,005 г 3 раза в день; рибоксин по 0,2 г 3 раза; витамины В1
2
6
12
При проведении лечения следует учитывать уровень артериального давления. Больным глаукомой при низком артериальном давлении сосудорасширяющие средства назначать не рекомендуется. Назначают аскорбиновую кислоту (внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца).
Для предупреждения возникновения глаукомы и просто для сохранения хорошего или достаточного зрения необходимо соблюдение физической активности человека, хорошее освещение, правильный режим труда и отдыха.
При старении человека снижается способность его организма регулировать кровообращение во время перемены положения тела. Это приводит к тому, что при наклоне туловища ухудшается кровоток в сосудах глаза и мозга, у человека может развиться обморочное состояние. Необходимыми в этом случае становятся упражнения, способствующие тренировке реакций кровообращения, т. е. повороты и наклоны туловища.
"Доза" таких упражнений - столько, сколько сможет человек выполнить без напряжения; целесообразны повороты, вращения туловища и головы. Вместе с наклонами они усиливают кровообращение в сосудах позвоночного столба и его связочного аппарата.
Даже в возрасте старше 75 лет под влиянием специальных упражнений на координацию совершенствуются точность и слаженность движений.
В соответствии со сменой дня и ночи формировался в процессе эволюции суточный биоритм человека. Жизнедеятельность организма колеблется в течение суток: наибольшая активность утром, затем спад в середине дня, снова некоторый подъем в вечерние часы и резкое снижение активности ночью.
Наши далекие предки жили в строгом соответствии с требованиями суточного биоритма не только потому, что ориентировались в жизни по солнцу, но и потому, что знали из опыта: самый спорый труд - с утра. И рано укладывались, чтобы хорошо выспаться. После обеда ложились отдохнуть, ибо на сытый желудок много не наработаешь, а сил до конца трудового дня может не хватить. Так диктовали природа, потребности организма и необходимость в большой трудовой отдаче с восхода солнца до заката.
С развитием общества быстро меняются образ жизни и характер труда людей. Нас окружили социальные ритмы: время начала и окончания рабочего дня, рабочей недели, наступление отпуска. Организм адаптируется в окружающей обстановке, приводя в соответствие с ней свои физиологические процессы.
Поэтому во избежание болезней десинхроза, т. е. рассогласования ритмов, тем, кто работает посменно, надо проявлять больше заботы о своем здоровье, более строго выполнять распорядок труда и отдыха, вести здоровый образ жизни.
Конечно, если человек работает в ночную смену, весь день занят домашними делами, вечером общается с домочадцами и друзьями, ни к чему хорошему это не приведет. Усталость, нарушенный ритм жизни вредно скажется на самочувствии и работоспособности. Зрение резко снижается, слизистая глаз краснеет, появляется хронический конъюнктивит, повышается внутриглазное давление.
В период ночной смены у многих отмечаются сонливость, вялость, повышенная нервозность при появлении помех. Минимум работоспособности и наибольшее число сбоев отмечаются в 2-4 часа ночи.
Постепенно в течение 1-3 месяцев происходит полная адаптация организма. Тем, кто работает ночью, необходимо спать 7-8 часов. Можно выспаться днем, если в комнате темно и тихо. Можно спать 6 часов перед сменой и не менее 2-х часов после нее.
После ночных смен предоставляется двухдневный активный отдых для полного восстановления состояния организма на исходный уровень.
Физиотерапия
Определенные физические упражнения позволят улучшить зрение.
Способность глаза одинаково хорошо видеть то, что расположено вблизи и вдали, называется аккомодацией. Это особый механизм приспособления к хорошему видению на том или ином расстоянии. Чтобы увидеть какой-нибудь предмет, надо напрячь зрение. Мы напрягаем или расслабляем внутреннюю глазную мышцу, которая соединена с эластичной органической линзой - хрусталиком. Работа этой внутренней мышцы уплощает или утолщает хрусталик, тем самым он сильнее или слабее преломляет попадающие в глаз лучи света.
Кроме того, имеются наружные глазные мышцы, поворачивающие глазное яблоко вправо, влево, вверх, вниз, и мышцы век, открывающие и закрывающие глаза.
В домашних условиях можно рекомендовать такую схему занятий: ходьба, движение руками и дыхательные упражнения, упражнения для плечевого пояса, для мышц туловища, ног, самомассаж шеи и глаз.
Для тренировки наружных мышц глаза следует в положении сидя при неподвижной голове медленно переводить взгляд с пола на потолок и обратно, затем справа налево и обратно. Повторить по 10-12 раз; делать круговые движения глазами в одном, затем в другом направлении - повторить 4-6 раз, часто моргать в течение 20 секунд.
Повторные зажмуривания глаз на 3-5 секунд, а также массирование век, быстрое моргание улучшают кровообращение, легкие нажимы на верхние веки обоих глаз в течение 1-2 секунд улучшают циркуляцию внутриглазной жидкости, что особенно важно для профилактики глаукомы.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественной шейных), увеличением печени и селезенки и наличием атипичных мононуклеаров в крови.
Типичная форма этого заболевания характеризуется клинически триадой - лихорадка, ангина, гепатоспленомегалия; гематологически - лейкоцитозом с атипичным мононуклеозом и серологически - появлением гетерофильных антител.
Существуют формы заболевания, отличающиеся от классического описания болезни. Почти не существует органа, который не оказывался бы пораженным при инфекционном мононуклеозе. Описаны висцеральные формы с поражением отдельных органов (нервные, легочные, сердечные, желудочно-кишечные, печеночные, почечные), формы с полным отсутствием одного или нескольких типичных симптомов, формы без атипичных мононуклеров крови и т. д. Это - атипичные формы инфекционного мононуклеоза, которые, возможно, превышают число типичных. Их диагностика затруднительна.
Инфекционный мононуклеоз был известен под несколькими названиями, большинство из которых в последнее время уже вышли из обихода. Начиная с 1885 года, когда это заболевание описал Н.Ф. Филатов как "идиопатическое воспаление шейных желез", было еще 60 названий, но наиболее удачным является название "инфекционный мононуклеоз", т. к. оно отражает самый постоянный признак болезни - атипичные мононуклеары крови.
В честь первых авторов, изучивших эту болезнь, в медицинской литературе разных стран употребляются и другие названия: "болезнь Филатова", "болезнь Пфейфера" и др. Инфекционный мононуклеоз носил еще и название "болезнь студентов" из-за особой частоты его в 20-х годах ХХ века среди студентов.
Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра, который относится к семейству вирусов герпеса. Он способен к длительной персистенции в клетках.
Это заболевание малоконтагеозно. Источником инфекции являются больной инфекционным мононуклеозом (особенно стертой, абортивной и латентными формами) и вирусовыделители.
Вирус Эпштейна-Барра очень нестоек, поэтому передача инфекции возможна только при тесном контакте, через контаминированную вирусом слюну. Немаловажную роль играют скученность, общая посуда, белье, постель.
Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный и контактный. Предполагается возможность водно-пищевого механизма передачи инфекции и через предметы домашнего обихода. Возможен перенос вируса при гемотрансфузиях и половым путем.
Входными воротами являются слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей, что доказано возможностью обнаружения вируса в отделяемом носоглотки и слюны.
Инфекционный мононуклеоз встречается во всех странах мира, чаще в виде спорадических случаев. Описаны редкие семейные очаги, небольшие вспышки в общежитиях, школах, воинских частях. Обычно они небольшой интенсивности и растянуты во времени.
Заболеваемость регистрируется круглый год, но чаще - весной и осенью. Болеют люди любого возраста, но преимущественно дети и лица молодого возраста. Грудные дети болеют редко.
Иммунитет стойкий, о чем свидетельствует отсутствие повторных заболеваний.
Течение болезни, симптомы
Длительность инкубационного периода варьирует, по сведениям разных авторов, от 5 до 21 дня, чаще составляет 7-10 дней.
Начало заболевания чаще острое, с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс развивается обычно к концу первой недели. Наиболее ранние симптомы - повышение температуры, затруднение носового дыхания, припухание шейных лимфатических узлов, ангина.
К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже определяются увеличенные печень и селезенка, а в крови появляются атипичные мононуклеары.
При постепенном начале заболевания в течение 2-5 дней отмечаются общее недомогание, небольшое повышение температуры, могут быть умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура может быть даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой, в разгар заболевания повышаясь до 39-40о. Редко инфекционный мононуклеоз может от начала до конца протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой нет. Обычно она снижается литически. Снижение температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Важный симптом инфекционного мононуклеоза - увеличение всех групп лимфатических узлов, преимущественно шейных. Они видны на глаз, при пальпации плотноваты, эластичные, малоболезненные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена. Размеры их варьируют от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нагноения их при инфекционном мононуклеозе не бывает. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Пареллелизма степени поражения ротоглотки нет: при слабо выраженной ангине может быть значительное увеличение шейных лимфоузлов и при массивных наложениях на миндалинах оно может быть умеренным. Увеличение других групп лимфоузлов редко бывает значительным.
Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза является поражение ротоглотки. Всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, поражается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и "храпящее" дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание, т. к. при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины у входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована в гиперплазме лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева умеренная, боль в горле незначительная.
Почти у 85 % детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглотной миндалинах появляются налеты в виде островков и полосок, иногда сплошные в первые дни болезни, иногда через 3-4 дня. При их появлении обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.
Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (97-98 % случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни и достигает максимума к 4-10-му дню. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно исчезновению других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Тяжелых гепатитов не бывает. Размеры печени нормализуются только в конце первого - начале второго месяца с момента заболевания, оставаясь в ряде случаев увеличенными в течение трех месяцев.
Одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение селезенки в первые дни заболевания, достигая максимальных размеров на 4-10-й день. У 1/2 больных к концу третьей недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.
Нередко появляются одутловатость лица и отечность век.
В разгар заболевания нередки различные высыпания на коже. Сыпь может быть кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической. На слизистой рта появляются экзантема и петехии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда систолический шум, которые обычно исчезают по мере выздоровления. Серьезных изменений на ЭКГ нет.
В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (их называют еще широкоплазменными лимфоцитами). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, у большинства детей - в течение 2-3 недель от начала болезни. Количество атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе колеблется от 5-10 до 50 % и выше. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.
Различают типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. При атипичных (стертых и бессимптомных) формах слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу, и диагностика проводится на основании гематологических и серологических данных.
Показателями тяжести при типичных формах являются: выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения носового дыхания, выраженность увеличения печени и селезенки и изменений в общем анализе крови.
Течение инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев заканчивается через 2-4 недели, иногда через 1-1,5 недели. Нормализация размеров печени, селезенки, лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 месяца. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови.
Рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.
Осложнения обычно связаны с активизацией микробной флоры и особенно с наслоением ОРВИ - острой респираторной вирусной инфекции (бронхит, пневмония, отит).
Прогноз благоприятный. Заболевание у 80 % заканчивается выздоровлением за 2-3 недели. В некоторых случаях возможно длительное сохранение изменений в крови - до 6 месяцев и больше.
В мировой литературе описаны единичные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм.
Дифференциальный диагноз инфекционного мононуклеоза проводится с дифтерией ротоглотки, острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно аденовирусной этиологии, острым лейкозом, вирусными гепатитами.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, отличается от дифтерии ротоглотки характером и цветом налетов, несоответствием поражения зева увеличению лимфатических узлов (изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфоузлов резко выражено), увеличением печени и селезенки, наличием полиаденита, типичных изменений крови (атипичных мононуклеаров).
Общее состояние при инфекционном мононуклеозе страдает обычно незначительно, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру тела. При инфекционном мононуклеозе более длительный лихорадочный период в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура тела держится не более 3-4-х дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на прогрессирование локальных изменений в ротоглотке.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром. Различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; печень и селезенка при ОРВИ если и увеличиваются, то незначительно и преимущественно при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары при ОРВИ определяются редко, однократно и в незначительном количестве, не превышающем 5-10 %. Конъюнктивита при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Окончательно вопрос решается после проведения серологических реакций.
Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающиеся высоким лейкоцитозом (30-60 г/л) и лимфоцитозом (80-90 %), приходится дифференцировать от острого лейкоза, для которого характерны резкая бледность кожи, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно ускоренная СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается по результату стерильного пунктата.
При дифференцированной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза длительность течения болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского-Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусных гепатитов. Длительно повышенная температура тела и наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение билирубина, активности трансаминаз, тимоловой пробы и др.) и отрицательные серологические реакции исключают диагноз инфекционного мононуклеоза.
Инфекционный мононуклеоз у детей первого года жизни имеет некоторые особенности. В начале заболевания у детей раннего возраста почти в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых дней болезни имеют место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, шейной клетчатки, полиадения. Рано (в первые три дня) появляется ангина с наложениями на миндалинах. Чаще бывают высыпания на коже. В крови детей раннего возраста нередко в первые дни болезни отмечается повышение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Положительные результаты серологических реакций бывают реже и в более низких титрах, чем у старших детей. Особенно трудно дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей первых трех лет жизни от ОРВИ, которые нередко сопровождаются мононуклеозным синдромом.
Течение болезни у детей раннего возраста благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.
Методы лечения
Заболевшего изолируют дома на 2-3 недели до полного клинического выздоровления, госпитализируют по клиническим показаниям - тяжесть общего состояния, выраженная желтуха, большие размеры селезенки, необходимость проведения дифференциальной диагностики для уточнения диагноза.
За контактными устанавливаются наблюдения в течение 20 дней после изоляции заболевшего.
Специфическое лечение не разработано. Показаны постельный режим, обильное питье, стол с ограничением жирного жареного, острых приправ. Лечение симптоматическое: гипосенсибилизирующие средства, витамины, капли в нос, полоскание зева и глотки антисептическими растворами (йодинол, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 3%-й раствор перекиси водорода, настойка календулы, ромашка аптечная, шалфей).
Применяют интерферон интраназально в течение 2-3 дней. Виферон в виде свечей ректально через 12 час 2 раза в сутки 5-10 дней ежедневно. Вместо экзогенного лейкоцитарного интерферона можно применить стимуляцию выработки эндогенного интерферона с помощью растительных средств стимулирующего действия - настойки жень-шеня, лимонника, аралии, заманихи, стеркулии, элеутерококка, сапарла, родиолы розовой. Их применяют внутрь по 25-30 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды. Интерфероногенными свойствами обладают полудан, пантокрин, эхинацея (в том числе в виде иммунала).
Применяется неовир - противовирусное, противобактериальное и иммуномодулирующее средство из расчета 4-6 мг/кг массы тела в/м, курс 5-7 инъекций с интервалом 48 часов. Антибиотики и сульфаниламидные препараты не назначают.
При очень тяжелом течении с затрудненным "храпящим" дыханием, резким увеличением лимфатических узлов, селезенки показано назначение кортикостероидов (преднизолона) коротким курсом (4-5 дней) в суточной дозе 1,5-2 мг на кг массы тела. Физиотерапия противопоказана.
При наличии остаточных изменений в периферической крови, увеличения печени и селезенки необходимо диспансерное наблюдение переболевших. После перенесенного инфекционного мононуклеоза возможен длительный астенический синдром. Физическая нагрузка подростков, занятых физическим трудом, и спортсменов с повышенным риском травматизации селезенки должна быть ограничена не менее чем на 6 месяцев.
КАТАРАКТА
Катаракта - это помутнение хрусталика и его капсулы. Слово "катаракта" означает "водопад", что связано со старым представлением о помутнении хрусталика как о мутной, серой пленке, наподобие водопада спускающейся в глазу сверху вниз, между хрусталиком и радужной оболочкой.
Изменения состава внутриглазной жидкости ведут к нарушению обмена в клетках эпителия и волокнах хрусталика. На любое нарушение обмена в клетках эпителия хрусталиковые волокна отвечают однотипной реакцией - они набухают, мутнеют и распадаются.
Помутнение и распад хрусталиковых волокон могут произойти от механического повреждения капсулы хрусталика, от воздействия на хрусталик термических агентов, лучистой энергии и т. п. Непрозрачными могут быть не только вещество хрусталика, но и его капсула. При полном помутнении хрусталика область зрачка не имеет, как обычно, черного цвета, она кажется серой, даже белой.
При обычной ширине зрачка помутнение периферических отделов хрусталика может быть не видно. Поэтому при необходимости исследовать весь хрусталик глазные врачи прибегают к медикаментозному расширению зрачка. Для этого впускают в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 1%-ного раствора гоматропина.
У людей пожилого возраста, прежде чем расширить зрачок, необходимо исследовать (хотя бы пальпаторно) внутриглазное давление обоих глаз, так как многие средства, расширяющие зрачок, могут вызвать нежелательное повышение внутриглазного давления и даже приступ у больных глаукомой. При подозрении на глаукому и в случаях явной глаукомы необходимо сузить зрачок по окончании исследования закапыванием 1%-ного раствора пилокарпина.
Диагностика, типы заболевания
Наиболее совершенным методом исследования как нормального, так и катарактально измененного хрусталика является биомикроскопия - исследование с помощью щелевой лампы. Исследование щелевой лампой обнаруживает начальные изменения хрусталика и его капсулы уже тогда, когда другими методами исследования их еще невозможно выявить.
Субъективные симптомы помутнения хрусталика основываются на расстройстве зрения и весьма различны в зависимости от интенсивности и места расположения помутнения. Небольшие по размеру помутнения хрусталика могут не влиять на зрение и человек не замечает, даже если они располагаются в области зрачка (например, при полярных катарактах). При более значительном помутнении хрусталика, особенно если оно расположено центрально, острота зрения снижается в большей или меньшей степени. При полном помутнении хрусталика форменное или предметное зрение полностью утрачивается, но сохраняется способность ощущать свет - светоощущение.
Больной с полным помутнением хрусталика может свободно и правильно определить местонахождение источника света - лампы, свечи; это указывает, что сетчатка и зрительный нерв функционально здоровы, препятствием же для предметного зрения является лишь мутность хрусталика. Сохраняется также и цветоощущение, что указывает на сохранность функции желтого пятна.
Сохранность правильного свето- и цветоощущения имеет значение для решения вопроса о целесообразности операции и удаления мутного хрусталика. Если больной катарактой не ощущает света или не может точно его определить, это указывает на патологические изменения в зрительном аппарате (например, атрофия зрительного нерва). Операция удаления катаракты при отсутствии светоощущения бесперспективна, зрение после нее не может быть восстановлено.
Если же больной ощущает свет, но неправильно его локализует, операция может быть произведена, однако восстановление сколько-нибудь достаточного зрения вряд ли возможно.
Помимо понижения зрения, больные с начинающимся помутнением хрусталика нередко жалуются на то, что вместо одной лампы или свечи видят их во множественном числе. Зависит это от разницы преломления в прозрачных и мутнеющих частях линзы.
Появление близорукости обусловлено усилением показателя преломления мутнеющего хрусталика.
Исследование в проходящем свете делает диагноз катаракты точным.
Особенно следует обращать внимание на возможность наличия наряду с начинающейся катарактой одновременно и глаукомы. Необходимо интересоваться состоянием внутриглазного давления и при малейшем подозрении на глаукому закапывать 1%-ный раствор пилокарпина или другие миотики.
Помутнения хрусталика - катаракты - могут быть врожденными и приобретенными.
При врожденных катарактах исследование щелевой лампой показывает, что нет ни одного хрусталика, который был бы свободен от помутнений, но они настолько незначительны и не увеличиваются со временем, что практически не влияют на зрение. Однако врожденные помутнения хрусталика, снижающие остроту зрения, наблюдаются довольно часто (в 10 % случаев).
Большинство врожденных катаракт развивается в результате внутриутробной патологии и нередко комбинируется с резкими пороками развития как глаза, так и других органов.
Лечение врожденной катаракты хирургическое - и показано оно только при значительном снижении остроты зрения и невозможности читать.
При сохранении на периферии хрусталика широкой прозрачной зоны и улучшении остроты зрения после расширения зрачка можно ограничиться придэктомией. Иссечение кусочка радужной оболочки открывает доступ лучам света к сетчатке через прозрачные периферические части хрусталика. Хотя придэктомия дает небольшую прибавку зрения (в сравнении с операцией удаления хрусталика), сохранение хрусталика имеет большое значение.
При помутнении периферии хрусталика, когда острота зрения не превышает 0,1 и не улучшается после расширения зрачка, показано удаление (экстракция) мутного хрусталика. Оперировать необходимо как можно раньше; чем своевременнее предпринята операция, тем лучше результаты в отношении функции зрения.
К приобретенным катарактам относятся старческая катаракта, а также катаракты, развившиеся вследствие какого-либо заболевания всего глаза (болезни цилиарного тела), заболевания всего организма (диабет, тетания); воздействия на хрусталик вредных агентов (рентгеновские и инфракрасные лучи, электрический ток) и механического повреждения.
Из всего многообразия приобретенных катаракт наиболее типичной и чаще встречающейся является старческая (cataracta senilis).
Старческая катаракта может развиться в возрасте 50-60 лет на обоих глазах. В развитии старческой катаракты различают 4 стадии: начинающуюся, незрелую, зрелую и перезрелую катаракту. Начинающаяся катаракта может долгое время оставаться в одном положении, но рано или поздно она прогрессирует и переходит во вторую стадию своего развития - незрелая, или набухающая катаракта.
Степень зрелости катаракты определяется состоянием зрения. При зрелой катаракте острота зрения постепенно снижается. Чем более зрелая катаракта, тем ниже предметное зрение.
Когда все кортикальные слои мутнеют вплоть до передней капсулы хрусталика, наступает третья стадия развития - зрелая катаракта. Предметное зрение полностью утрачивается. Созревание старческой катаракты идет медленно - от одного года до 3-х лет. При дальнейшем развитии зрелая катаракта становится перезрелой.
Перезревание катаракты может идти по двум путям. В одних случаях хрусталик отдает много воды, уменьшается в объеме и сморщивается. В других, более редких случаях мутное вещество разжижается и превращается в молокоподобную жидкость, в которой плотное ядро хрусталика в силу тяжести опускается книзу (Морганиева катаракта).
Происхождение старческой катаракты в настоящее время связывают с нарушением окислительных процессов в хрусталике, обусловленным недостатком в организме аскорбиновой кислоты. Большое значение в развитии старческой катаракты придают также недостаточности в организме витамина В2
В связи с этим при начинающейся старческой катаракте в целях предупреждения прогрессирования назначают прием внутрь витамина В2
Лечение
.
Лечение катаракты хирургическое. Лучше удалять катаракту в зрелой стадии, когда все хрусталиковые волокна мутные и легко отделяются от капсулы хрусталика. Однако основным показанием к операции является не степень ее зрелости, а состояние функции зрения обоих глаз. Если созревание катаракты идет медленно, а зрение на обоих глазах упало настолько, что человек не может выполнять обычную работу и ему тяжело себя обслуживать, надо оперировать, несмотря на зрелость катаракты. На единственном глазу приходится также удалять и незрелую катаракту. Современное состояние офтальмохирургии позволяет успешно, с хорошими результатами оперировать как зрелую, так и незрелую катаракту.
При односторонней зрелой катаракте и сохранении хорошей функции зрения второго глаза с операцией можно не спешить. После удаления катаракты на одном глазу при хорошей функции второго глаза получается очень большая разница в рефракции, что делает невозможным коррекцию и ношение очков.
Операция катаракты - одна из самых сложных, но и самых эффективных операций, благодаря которой уже на операционном столе слепой становится зрячим.
Перед операцией (обычно до поступления в глазной стационар) проводится тщательное общее обследование всего организма больного и при необходимости - лечение таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, диабет, бронхит и другие, чтобы предупредить возможные осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.
Отсутствие хрусталика называется афанией (от греческого слова phakos - хрусталик). Преломляющая сила афанического глаза меньше примерно на 18-19 диоптрий. Поэтому, хотя лучи света свободно доходят до сетчатки, отчетливого фокусного изображения на ней не получается - и острота зрения без исправления стеклами обычно очень низка, не выше 0,04-0,05. Чтобы дать такому глазу ясное зрение вдаль, необходимо подставить перед ним стекло, которое заменило бы преломляющую силу удаленного хрусталика, для чего потребуется стекло в +10,0 или в +11,0 диоптрий.
Стекло в +10,0 диоптрий компенсирует оптическую недостаточность афанического глаза потому, что очковое стекло ставится не на месте хрусталика, а впереди оптической системы глаза, как обычные очки. Для зрения вблизи потребуется более сильное стекло, обычно на +3,0; +4,0 диоптрий сильнее, чем для дали.
Если же до операции была гиперметропия, то стекло как для дали, так и для близи должно быть соответственно усилено, а при миопии (близорукости) - ослаблено. При высокой степени близорукости (в -15,0 - -20,0Д) удалением хрусталика может быть достигнута эмметропия - и очки для дали не понадобятся совсем.
В последние годы производят замену мутного хрусталика искусственной метилметакрилатовой линзой, которую вводят внутрь глаза. Интраокулярные линзы (ИОЛ) имеют различную конструкцию и различные методы применения. Наибольшее распространение получили три метода фиксации линзы в глазу: переднекамерный, ирис-клипс-линза и экстрапупилярный.
Вторичная катаракта развивается после удаления мутного хрусталика из оставшихся масс, пигментных клеток, мигрировавших к капсуле при рассеивании хрусталиковых масс.
Вторичная катаракта приводит к снижению зрения, а иногда сводит на нет полученные после операции результаты.
Вторичная катаракта требует хирургического лечения. Если пленка тонкая, достаточно бывает ее рассечения. При большой плотности, особенно при наличии прозрачных хрусталиковых волокон, необходимо иссечение с учетом индивидуальных особенностей. Иногда производят факоэмульсификацию первичной или вторичной катаракты.
Добиться нормализации обменных процессов в хрусталике чрезвычайно трудно, о чем свидетельствует большое количество различных лекарственных средств, предложенных в настоящее время фармацевтическими фирмами и лабораториями ряда стран для медикаментозного лечения катаракт (более 60 различных фирменных препаратов).
Антикатарактальные препараты используются, как правило, в виде глазных капель. К средствам, содержащим неорганические соли, относятся глазные капли, в состав которых входят соли калия, магния, кальция, лития, йода и др.(Jodocol - Франция, Rubistenol - Италия, Perjol - Германия).
Наиболее часто лекарственные средства, применяемые при начальных катарактах, состоят из комплекса биогенных препаратов, витаминов, гормонов (Catarstat - Франция, Opacinan - Германия, Seleteс - США и др.).
В особую группу входят глазные капли, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами. Сюда относятся широко используемые в нашей стране зарубежные препараты - витайодураль и витафакол (Франция), Rubidione (Италия), Vitriolent (Германия и др.).
Есть глазные капли, которые содержат различные экстракты растительного и животного происхождения: Durajod (Германия), Euphakin (Германия), Jacovit (Италия), Succus Cinararia Maritima (США) и др.
К группе антикатарактальных средств, полученных синтетическим путем, относятся препараты Catalin и Sencatalin (Япония), а также Dulciphak (Франция), Quinaх (Канада) и др.
Лечебные мероприятия при катаракте должны по возможности проводиться с учетом причины, вызвавшей помутнение хрусталика (диабет, тетания и др.). Медикаментозное лечение показано при начальных катарактах.
Кроме зарубежных противокатарактальных средств, глазные врачи широко применяют различные прописи глазных капель. В основном используются препараты, содержащие рибофлавин, глутаминовую кислоту, цистеин, аскорбиновую кислоту, цитраль, тауфон и другие, которые, участвуя в процессе окисления, благоприятно влияют на обмен веществ в хрусталике, улучшая энергетические процессы (рибофлавина 0,002 г, аскорбиновой кислоты 0,02 г, дистиллированной воды 10 мл).
Медикаментозное лечение врожденных катаракт неэффективно.
В последнее время для лечения начальных катаракт назначают электрофорез рибофлавина(1%-ный раствор рибофлавина мононуклеида вводят с катода, 2 ампулы на процедуру; 15 процедур). Электрофорез аскорбиновой кислоты (0,1-0,25%-ный раствор с катода) - 20 процедур на курс.
При лечении старческих катаракт различных видов внутрь назначают различные витамины и поливитамины (ундевит, пангексавит и др.).
Таким образом, медикаментозное лечение катаракт показано больным с начальными стадиями старческой катаракты и катаракт другого происхождения (токсические, лучевые, контузионные, при миопии). Целью медикаментозного лечения катаракт в начальных стадиях является предупреждение их прогрессирования.
Нетрадиционные методы лечения
На Руси издавна для предупреждения развития катаракты проводили лечение медом. Мед надо закапывать в оба глаза 2-3 раза в день по 1-2 капли в каждый глаз. При хорошей переносимости можно капать просто чистым медом, желательно светлым, майского сбора. Но так как при этом иногда ощущается резкое жжение в области глаз, то мед можно разбавить в соотношении 1:3. Например, надо взять чайную ложку меда и добавить 3 чайные ложки кипяченой, охлажденной воды. Постепенно, привыкнув, можно разводить 1:2, затем 1:1.
Так как городскому жителю приходится пользоваться медом с прилавка, то лучше купить кусочек сот (хотя бы размером со спичечный коробок) и, выжав соты, добыть натуральный мед для глазных капель.
Закапывать мед в глаза необходимо с перерывом. Каждый вырабатывает свой интервал. Целесообразно капать, например, с 1 по 20 число каждого месяца, затем делать интервал в 10 дней. В жаркое время года (июнь-август) тоже необходимо прекратить закапывание, для того чтобы не спровоцировать развитие острого конъюнктивита.
КОНЪЮНКТИВИТ
Болезни конъюнктивы составляют около трети всех глазных заболеваний. Из них ведущее место занимают воспалительные инфекционные конъюнктивиты.
Острые и хронические конъюнктивиты могут быть инфекционной природы (вирусы, бактерии). Могут быть конъюнктивиты, вызываемые физическими и химическими вредностями. Существуют аллергические конъюнктивиты и конъюнктивиты при общих заболеваниях.
Инфекционные конъюнктивиты имеют выраженную распространенностью большую контагиозность (особенно в детских садах, яслях, в школах, учебных заведениях, промышленных предприятиях). Конъюнктивит чаще вызывается стафилококками.
Острый конъюнктивит начинается сначала на одном, а вскоре и на другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности ("песка"), жжения, зуда в глазу, на покраснение глаза, слезотечение или на слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Проснувшись утром, больной с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах гноем. Этому могут предшествовать попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевания носа, гриппозное состояние и др.
При осмотре слизистая век резко гиперемирована, ярко-красного цвета, набухшая и разрыхленная. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок мейболиевых желез не виден. Могут образоваться сосочки, фолликулы. В своде скапливается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Глазное яблоко также покрасневшее. Иногда отечная слизистая век и глазного яблока выступает из глазной щели и ущемляется между краями век.
При лечении острого конъюнктивита для удаления гнойного отделяемого необходимо производить частые промывания глазного яблока. С этой целью применяют 2%-ный раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000 или раствор перманганата калия 1:5000 (бледно-розового цвета). При промывании веки надо широко развести и самоорошение производить с помощью резинового баллончика.
Между промыванием в конъюнктивальную полость следует впускать через 2-3 часа антибактериальные капли. Поскольку часто острые конъюнктивиты вызываются кокковой флорой, наиболее целесообразно применять сульфаниламиды и антибиотики: 30%-ный раствор сульфацила натрия (альбуцид), 1%-ный раствор тетрациклина, 1%-ный раствор тетрамицина. На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными препаратами (10-20%-ная мазь сульфацила натрия, 5%-ная норсульфазоловая) или мазь с антибиотиками (1%-ная тетрациклиновая, 1%-ная эмульсия синтомицина).
При остром конъюнктивите ни в коем случае нельзя накладывать на глаз повязку (под повязкой невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микробной флоры и для осложнений со стороны роговой оболочки).
Лечение следует производить длительно. Во время лечения одни препараты (при недостаточной их эффективности) через 1-2 недели заменяют другими. Используют 0,5%-ную неомициновую мазь, 1%-ную эритромициновую мазь, 1-5%-ную эмульсию синтомицина.
При пневмококковом конъюнктивите назначают глазную лекарственную пленку с сульфапиридазином.
Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, не применять предметы общего пользования). Всем лицам, находившимся в контакте с больным, профилактически рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 30%-ный раствор сульфацила натрия (альбуцид). До прекращения гнойного отделяемого необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье; категорически запрещается пользоваться предметами общего обихода. Заражение может происходить от больного человека через грязные руки, а также воздушно-капельным путем.
При тяжелом течении конъюнктивита в процесс вовлекается роговица, образуется кератит, который может закончиться помутнением роговицы (бельмо), в связи с чем резко снижается острота зрения.
Широко распространены вирусные конъюнктивы. В настоящее время известно около 30 серологических типов этих вирусов - возбудителей острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, различных пневмоний и заболеваний глаз.
Чаще острые конъюнктивиты вызываются аденовирусами и могут протекать в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки - с подъемом температуры, катаром верхних дыхательных путей, увеличением подчелюстных лимфатических узлов.
Конъюнктивит обычно поражает сначала один глаз, а через 2-3 дня в процесс вовлекается и другой глаз (проявляются отек вен, покраснение и необильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое). Краснота захватывает все слизистые оболочки глаза, но особенно сильно гиперемия выражена в нижней переходной складке.
Различают катаральную, пленчатую и фолликулярную формы конъюнктивитов.
Катаральный конъюнктивит является наиболее легкой формой проявления болезни и продолжается в среднем 5-7 дней. Полное выздоровление наступает через 15 дней.
Пленчатая форма встречается реже. Пленки обычно нежные, серовато-белесые - и легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. После снятия пленки обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при аденофарингоконъюнктивальной лихорадке мало отечна, не имеет цианотичного оттенка, нередко сопровождается противопоказаниями под слизистую склеры. Роговая оболочка в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы образуются мелкоотечные инфильтраты, которые обычно бесследно рассасываются.
Фолликулярная форма характеризуется высыпанием фолликулов (пузырьков) на конъюнктиве хряща и переходных складок. Фолликулов может быть много, они крупные, усеивают всю разрыхленную слизистую оболочку век. Заболевание очень похоже на начальную стадию трахомы.
Вспышки аденофарингоконъюнктивальной лихорадки бывают преимущественно в весенне-летний период времени. Вирус передается от больного к здоровому путем прямого контакта. Инкубационный период 5-7 дней, продолжительность заболевания не превышает месяца. Возможно хроническое течение аденовирусного конъюнктивита.
Лечение вирусных конъюнктивитов заключается в местном и общем применении вирусостатических и вирусоцидных средств. Успешно применяются флореналь (0,1%-ный раствор в каплях, 0,5%-ная флореналевая мазь), оксолин (0,1-0,2%-ный в виде закапываний, 0,25%-ная оксолиновая мазь), теброфен (0,1%-ный раствор и 0,5%-ная мазь), глудантан (0,1%-ный водный раствор в каплях 6 раз в день).
Хорошо действуют раствор офтан-иду, его аналог керецид и фермент дезоксирибонуклеаза, 0,1-0,3%-ный раствор которого применяют в виде закапываний, субконъюнктивальных (по 0,5 мл) и внутримышечных (по 5,0 мл) инъекций. Из средств неспецифической иммунотерапии назначают инстилляции (закапывания), субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции гамма-глобулина. Положительный терапевтический эффект дает применение интерофероногенов, стимулирующих в организме синтез интерферона - белка, который обладает ингибирующим действием на широкий спектр вирусов (в частности, пирогенал в каплях в дозировке 100-300 МПД в 1 мл).
Сульфаниламид (альбуцид 30%-ный) и антибиотики не обладают специфическим действием на аденовирусы, но их применение целесообразно для предупреждения вторичной инфекции. Из антибиотиков лучший эффект оказывают препараты тетрациклинового ряда и синтомицина (1%-ная тетрациклиновая мазь, 1%-ная синтомициновая эмульсия, 0,3%-ные синтомициновые капли), так как все эти средства обладают некоторым вирусостатическим действием.
Общую сопротивляемость организма к аденовирусным заболеваниям повышают дибазол, салицилаты, витамины и десенсибилизирующие препараты.
К конъюнктивитам, вызываемым физическими и химическими вредностями, относятся профессиональные хронические заболевания конъюнктивы. Загрязненный воздух, пыль, дым, пары различных химических веществ могут вызывать хронические конъюнктивиты. Вредное действие этих агентов приходится наблюдать на различных промышленных предприятиях, сюда относятся угольная, цементная, мукомольная, лесопильная промышленность, многие виды химической промышленности, где рабочие имеют дело с кислотами, щелочами, парами других соединений.
Хронический конъюнктивит может вызываться напряженной зрительной работой при плохом освещении.
Жалобы больных сводятся к покраснению, ощущению засоренности глаз, слезотечению, жжению, тяжести в веках, усиливающихся в вечернее время. По утрам у внутреннего угла глазной щели скапливается отделяемое в виде комочков слизи.
При осмотре конъюнктива век гиперемирована, разрыхлена, имеет бархатистый вид. Нередко при хронических конъюнктивитах субъективные жалобы резко выражены, а объективные изменения скудны или вовсе отсутствуют.
Лечение хронических конъюнктивитов сводится к применению капель и холодных примочек из вяжущих средств (настой чая, 0,25%-ный раствор резорцина), при обострениях и наличии отделяемого - 30%-ный раствор сульфацила натрия (альбуцида), антибиотики. На ночь закладывают дезинфицирующие мази. При профессиональных конъюнктивитах прежде всего требуется соблюдать профилактические мероприятия для устранения профессионально вредных воздействий.
Аллергические конъюнктивиты - это конъюнктивиты, вызываемые экзогенными причинами (лекарствами, травами) или внутренними эндогенными причинами (при общих заболеваниях).
Эндогенные аллергические заболевания конъюнктивы могут развиваться у особо чувствительных людей даже после однократного закапывания глазных капель. Возникает картина острого конъюнктивита с образованием фолликул в переходных складках, может присоединяться раздражение кожных покровов с выраженным отеком и экзематозными высыпаниями. Прежде всего необходимо прекратить употребление вызвавших раздражение капель и закапать кортизон или заложить 1%-ную гидрокортизоновую мазь.
Сенной конъюнктивит развивается летом, во время цветения некоторых растений, в частности злаков. Может быть летом у купальщиков во время "цветения" водоемов.
Появляются жалобы на чувство жжения, зуд в глазах, обильное слезотечение, светобоязнь, насморк и катар верхних дыхательных путей. Эти явления могут повторяться каждый год, постепенно ослабевая с возрастом.
При лечении этой формы конъюнктивита местно назначают кортизон по 1-2 капли 3-4 раза в день, внутрь - димедрол по 0,05 г 2-3 раза в день, 5%-ный раствор хлорида кальция, внутривенно 10%-ный раствор хлорида кальция. Развитие заболевания можно предупредить проведением указанного лечения до начала сезона цветения растений, вызывающих состояние аллергии.
К конъюнктивитам эндогенного происхождения относятся конъюнктивиты при инфекционных заболеваниях: кори, ветряной и натуральной оспе, геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
Туберкулезно-аллергический скрофулезный конъюнктивит относится к аллергическому заболеванию конъюнктивы, развивающемуся при туберкулезном поражении организма. Он сопровождается резко выраженной светобоязнью, слезотечением, умеренной гиперемией.
При лечении эндогенных конъюнктивитов проводится симптоматическое лечение с учетом его этимологического фактора.
Нетрадиционные методы лечения
К нетрадиционным методам лечения можно отнести промывание глаз отваром ромашки. Хорошо обрабатывать ежедневно утром глаза бледно-розовым раствором марганцовокислого калия (КМnО4
При лечении долготекущих острых или хронических конъюнктивитов применяли 2%-ный раствор нитрата серебра (AgNOз). Для этого веки глаз выворачивались слизистой оболочкой наружу, края век смыкались так, чтобы под ними скрылась роговица. На слизистую век наносилось 2-3 капли 2%-ного раствора нитрата серебра и сразу же промывался глаз дистиллированной водой из резинового баллончика или ундинки. Процедура повторялась через день до нормы в 5 дней при необходимости.
Конъюнктивиты хорошо поддаются лечению колларголом (коллоидальное серебро).
При лечении любого вида конъюнктивита всегда следует особенно заботиться о чистоте рук.
КРАСНУХА
Наиболее часто встречающееся в детском возрасте острое инфекционное заболевание, характеризующееся мелкопятнистой экзантемой, незначительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей и увеличением периферических лимфатических узлов, особенно затылочных.
Краснуха как самостоятельное заболевание описана еще в 1834 г., но ее долгое время считали рудимертарной корью, а вплоть до 40-х гг. ХХ столетия лишь легким детским заболеванием. Ее изучением занимались лишь для дифференциальной диагностики с другими экзантемами, и только австралийским офтальмологом Н. Грегтом было впервые доказано, что краснуха может приводить к тяжелой патологии плода (врожденной глухоте, пороку сердца и катаракте).
Возбудитель краснухи относится к псевдопаравирусам, содержит ДНК. Вирус в замороженном состоянии сохраняет свою активность годами, при нагревании до 56 о
Краснуха встречается как в виде эпидемических вспышек, так и в виде отдельных случаев.
Исследования 60-70-х гг. существенно расширили знание об источниках инфекции при краснухе. Наряду с возможностью заболеть приобретенной краснухой, доказана возможность заражения от детей с врожденной краснухой и от клинически здоровых вирусоносителей. Установлено, что кроме типичных форм существенную роль в качестве источников играют больные со стертыми и бессимптомными формами.
Заразиться краснухой можно от больного даже за 5-6 дней до появления сыпи. У детей с врожденной краснухой вирус может выделиться из организма через 1,5-2 года после рождения.
Восприимчивость к краснухе высокая. Чаще всего болеют дети от 1 года до 7 лет. Дети первого года болеют редко, т. к. имеют врожденный иммунитет. Но если мать не болела, то могут болеть в любом возрасте.
Вирус передается воздушно-капельным путем. Следует отметить, что в семьях или закрытых детских коллективах заболевают только дети, находившиеся в одной комнате с больными.
Вирус проникает через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и первично размножается в лимфатических узлах, откуда через 1 неделю попадает в кровь, а через неделю после появления сыпи из крови исчезает.
Течение болезни
Инкубационный период длится обычно 16-18 дней (от 11 до 24 дней после контакта).
Краснуха, как правило, начинается остро, без продромального периода. При этом первым и наиболее манифестным симптомом является сыпь, остальные симптомы бывают слабо выражены. Общее состояние ребенка страдает незначительно. Температура обычно не превышает 38 о
Сыпь вначале появляется на лице, затем через несколько часов по всему телу. Краснушная сыпь - пятнистая и пятнисто-папулезная, обычно мельче коревой, элементы имеют округлые очертания и не обладают тенденцией к снижению. Однако у некоторых больных отмечаются более крупные элементы, но и в этом случае элементы имеют круглую и овальную форму, и величина элементов везде примерно одинакова. Сыпь при краснухе необильная, нередко всего несколько бледно-розовых элементов. Через 2-3 дня сыпь исчезает и после себя никакого шелушения или пигментации не оставляет.
Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей отмечаются непостоянно и выражены слабо. Обычно они проявляются редким сухим кашлем, заложенностью носа и небольшими слизистыми выделениями. Конъюнктивит развивается редко, но в отдельных случаях отмечаются небольшая отечность век, слезотечение, светобоязнь. Могут возникать изменения слизистых оболочек рта в виде слабой гиперемии или появления отдельных мелких пятнышек на слизистой оболочки щек. Реже встречается более выраженная гиперемия слизистых, с наличием пятнистой экзантемы на мягком небе. Довольно частыми симптомами являются легкая гиперемия в зеве и боли при глотании. Экзантема на слизистой, так же как и катаральные явления, появляется перед высыпанием.
Патогномоничным симптомом для краснухи является увеличение периферических лимфоузлов, особенно затылочных и заднешейных, иногда увеличиваются околоушные, переднешейные, подколенные, подмышечные лимфатические узлы, увеличение которых, как правило, умеренное, может быть множественным или изолированным в виде несимметричного поражения одного из них, сопровождающегося небольшой болезненностью.
Поражения внутренних органов, как правило, не происходит. Иногда на высоте лихорадки отмечаются тахикардия, приглушенность I тона на верхушке сердца.
У детей старшего возраста и взрослых могут развиваться синовиты, чаще в виде поражения мелких суставов кисти, реже голеностопных и лучезапястных. Синовиты возникают со 2-го по 7-й день болезни, протекают доброкачественно и заканчиваются в течение 3-4 дней.
В периферической крови имеются лейкопения, относительный лимфоцитоз и появление плазматических клеток (до 10-30 %), но это не постоянно. Иногда возможно увеличение числа моноцитов. Нередко краснуха протекает стерто и бессимптомно.
Период реконвалесценции при краснухе протекает гладко, без каких-либо патологических изменений. Осложнения бывают крайне редко, обычно у детей старшего возраста, и протекают тяжело, особенно энцефалиты. Церебральная патология развивается у детей с неблагоприятным фоновым состоянием (как-то: страдающие ДЦП - детским церебральным параличом, анемией и т. п.). Энцефалиты возникают, как правило, на 4-5-й день от начала заболевания краснухой, когда симптомы острого периода уже стихают (нормализуется температура, бледнеет или исчезает сыпь). При этом наблюдается новый подъем температуры тела (до 38-39 о
Несмотря на легкое течение, краснуха может существенно отягощать течение фоновых заболеваний (как, например, вирусного гепатита, хронической пневмонии и т. п.).
Также довольно тяжело протекает краснуха у взрослых. У них отмечаются высокая температура тела, сильные головные боли, боли в мышцах и более резкое, чем у детей, увеличение лимфоузлов. Чаще отмечаются продромальные явления до 3-6 дней. Чаще возникают менингоэнцефалиты.
Особую опасность представляет краснуха у беременных женщин, в связи с высокой вероятностью тяжелого поражения плода. При этом возникает синдром врожденной краснухи в виде триады аномалий развития (порок сердца, катаракта, глухота). Нередки также поражения ЦНС, микрофтальгения, геморрагический синдром (за счет тромбоцитопении), пороки развития мочевыводящей и пищеварительной систем, поражение скелета.
Почти все дети, матери которых болели краснухой в первые 8 недель беременности, имели те или иные дефекты. В последующие более отдаленные сроки частота аномалий снижается.
Однако тератогенное действие вируса проявляется на IV и даже V месяце беременности. Кроме этого, нередко при краснухе беременность заканчивается абортом или мертворождением.
Наиболее важным является решение вопроса о необходимости прерывания беременности при заболевании беременной женщины краснухой в первые 3 месяца беременности. При контакте беременной с больным краснухой необходимо повторное обследование с интервалом в 10-20 дней для выявления бессимптомной инфекции.
Классификация, методы лечения
Единой классификации клинических форм краснухи нет, в основном пользуются следующей (А.П. Казанцев, 1980).
А. Приобретенная краснуха.
1. Типичная (легкая, среднетяжелая, тяжелая).
2. Атипичная (без сыпи).
3. Инаппаратная.
Б. Врожденная краснуха.
1. Поражение нервной системы.
2. Врожденные пороки сердца.
3. Форма с поражением слуха.
4. Форма с поражением глаз.
5. Смешанные формы.
В. Резидуальные явления врожденной краснухи.
Лечение больных проводится в основном на дому. Изоляция больного прекращается через 4 дня после появления сыпи. Однако беременные женщины в первые 3 месяца изолируются на 10 дней от начала заболевания.
Учитывая непостоянство эффекта от гамма-глобулинопрофилактики краснухи, рекомендуют вводить гамма-глобулин в исключительных ситуациях, когда по каким-либо причинам беременность не может быть прервана.
После введения препарата необходим обязательный серологический контроль, т. к. отсутствие симптомов заболевания не исключает бессимптомных форм. В детской практике иммунизация не проводится.
Больного лечат на дому, обычно лечение ограничивается витаминами и постельным режимом в период высыпаний.
Из народной медицины можно посоветовать травяные сборы, облегчающие отхаркивание и содержащие иммуностимулирующие компоненты: например такой, корень алтея, корень солодки, корень девясила высокого в равных частях. Взять 2 ч. л. смеси, заварить в 1 стакане кипятка, кипятить 10 минут, процедить. Принимать по 1/4 стакана теплым через 3 часа.
А также витаминные чаи: например, плоды шиповника и ягоды черной смородины в соотношении 1:1; или плоды шиповника и ягоды брусники 1:1; либо плоды шиповника 3 части, ягоды брусники 1 часть, листья крапивы 3 части.
Способ их приготовления следующий: заварить в кипятке и принимать как чай 2-3 раза в день.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (болезнь Соколовского - Буйо) - общее инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся воспалительным поражением соединительной ткани, с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе и частым вовлечением в процесс других органов и систем организма. В связи с развитием на определенном этапе аутоаллергических процессов заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение.
Ревматизм этиологически связан с бета-гемолитическим стрептококком группы А. При наиболее часто встречающихся в настоящее время хронических и затяжных формах связь заболевания со стрептококком часто установить не удается. В подобных случаях ревматическое поражение сердца имеет, по-видимому, другую природу - аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными агентами), инфекционно-токсическую, вирусную и т. д. Все же основная роль в этиологии ревматизма отводится бета-гемолитическому стрептококку.
В патогенезе ревматизма существенное значение придается аллергии. Любая аллергическая реакция является стройной цепью переходов между реакциями немедленного и замедленного типа. При ревматизме наблюдаются оба типа аллергических реакций. Сенсибилизация стрептококком или другим агентом вначале вызывает аллергическую реакцию немедленного типа, характерную преимущественно для острых и экссудативных форм ревматизма, а затем аллергическую реакцию замедленного типа, обычную для хронических затяжных и вялотекущих форм ревматизма.
В настоящее время принята классификация ревматизма, по которой выделяют активную (III степень - высокая активность, II - умеренная, I - минимальная активность) и неактивную фазы заболевания. Течение заболевания может быть острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное.
Клиника ревматизма чрезвычайно полиморфна, зависит от остроты процесса (степени активности), первичного или рецидивирующего его характера, числа вовлеченных в процесс органов и систем, а также выраженности их поражения, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний.
В типичных случаях имеется прямая связь со стрептококковой (чаще тонзиллярной) или другого вида инфекцией. Заболевание возникает через 1-2 недели, а иногда и раньше.
В настоящее время наиболее частым и у большинства больных единственным органическим проявлением ревматизма является воспалительное поражение сердца. Чаще всего вовлекается в процесс миокард, хотя могут поражаться любые оболочки сердца.
При осмотре обнаруживается тахикардия или брадикардия, аритмия, блокады сердца (на ЭКГ). Размеры сердца перкуторно нормальные, или несколько увеличены влево, или диффузно увеличены. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой. На ЭКГ выявляются нарушения ритма и проводимости, дистрофические изменения в миокарде. Ревматический миокардит может закончиться выздоровлением или миокардическим кардиосклерозом с соответствующей клиникой.
Ревматический эндокардит часто протекает почти бессимптомно, главным образом одновременно с миокардитом, т. е. по типу эндомиокардита. В последующем у больного может сформироваться митральный или аортальный порок, реже комбинированный.
Иногда эндомиокардит не диагностируется при начале заболевания, и в последующем порок сердца может быть обнаружен случайно.
Ревматический перикардит в настоящее время в клинике наблюдается редко. Может протекать в виде сухого и экссудативного перикардита. Наличие его у больного ревматизмом чаще всего свидетельствует о поражении всех слоев сердца, т. е. о ревматическом панкардите.
Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов и выявляются очень редко.
Ревматический полиартрит. В настоящее время острый артрит наблюдается редко. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью, быстронарастающей болью в суставах. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат. Характерна симметричность поражения суставов и летучесть. Ревматические артриты, несмотря на их тяжесть, полностью обратимы, легко поддаются противоревматической терапии.
Ревматические поражения кожи. К ним относятся ревматические узелки, кольцевидная и узловая эритемы. Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.
Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении.
Изменения нервной системы и органов чувств
Малая хорея - наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей.
Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типу менингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии.
Противоревматическая терапия
Лечение. Применяется трехэтапная система лечения: первый этап - длительное (4-6 недель) стационарное лечение в активной фазе; второй этап - послебольничное, санаторное или курортно-санаторное лечение; третий этап - диспансерное наблюдение, активное бициллино-медикаментозное лечение.
Лечение ревматизма должно быть по возможности ранним (в первые часы или дни - до 3 дней от начала заболевания, так как в этой стадии изменения соединительной ткани сердца и других органов - фаза мукоидного набухания - еще обратимы), комплексным, адекватным и строго индивидуальным. В активной фазе ревматизма больного необходимо госпитализировать, если этого нельзя сделать, он должен соблюдать постельный режим в домашних условиях.
В комплекс лечения должны входить: лечебно-охранительный и двигательный режим, рациональное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства, ЛФК (лечебная физкультура). При активном ревматизме или признаках выраженной недостаточности кровообращения необходимо соблюдать постельный режим. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения. Обычно на это уходит около 2 недель.
Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, белками, фосфолипидами. Белковая пища (не менее 1 г на 1 кг массы) обладает десенсибилизирующими свойствами, повышает иммунобиологическую защиту организма, улучшает сократительную способность миокарда и функцию печени. Особенно обогащенную белком пищу должны употреблять больные, получающие глюкокортикоидные гормоны, которые обладают выраженным катаболическим действием.
Витамины повышают защитные свойства организма.
Витамин С оказывает нормализующее действие на обмен веществ, противовоспалительное, стимулирующее выработку глюкокортикоидных гормонов.
Витамины группы В повышают работоспособность сердечной мышцы, улучшают коронарное кровообращение, способствуют урежению сердечного ритма.
Недостаток витамина С и биофлавиноидов делает соединительную ткань уязвимой в отношении действия стрептококкового антигена, усиливает гиалуронидазную активность, проницаемость капиллярной стенки, затрудняет углеводный обмен, ухудшает ферментативные процессы в соединительной ткани и печени. При активной фазе ревматизма назначают аскорбиновую кислоту до 1 г в сутки, по мере снижения активности дозу уменьшают наполовину.
Считается, что фосфолипиды снижают восприимчивость к ревматизму, в связи с этим в пищевой рацион рекомендуется включать 5-6 яиц в неделю. Избыточная углеводистая пища способствует возникновению аллергических реакций, поэтому в рационе больных острым ревматизмом количество углеводов не должно превышать 300-400 г в сутки.
Важное значение придается овощам и фруктам, которые содержат большое количество витаминов, а также калия и кальция.
Поваренная соль и жидкость ограничиваются при нарушении кровообращения. При сердечно-сосудистой недостаточности каллораж пищи следует снизить за счет белков и жиров. Пища должна быть хорошо витаминизированной, особенно витаминами А, В, С. Принимать ее нужно часто и небольшими порциями. При выраженной недостаточности кровообращения показана непродолжительная (1-3 дня) полуголодная диета, состоящая из фруктов, овощей или молока (4 -5 стаканов в сутки).
Из медикаментозных средств в лечении ревматизма используются:
I. Средства этиопатогенетической, противоаллергической терапии:
а) антибиотики;
б) нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты), индометацин, препараты диклофенака, препараты ибупрофена, пироксикама, бутадион, реопирин, мефенамовая кислота и т. д.);
в) глюкокортикоиды;
г) препараты преимущественно иммунодепрессивного действия (препараты холинового ряда, цитостатические иммунодепрессанты, антилимфоцитарный глобулин).
II. Средства общей, антидистрофической терапии, повышающей защитные силы организма.
III. Симптоматические средства (лечение недостаточности кровообращения, нарушений водно-солевого обмена и т. д.).
Исходя из того, что ревматизм вызывается преимущественно бетта-гемолитическим стрептококком группы А, а также учитывая наличие у значительной части больных ревматизмом хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы, риниты, фарингиты, одонтогенная инфекция), антибиотики, в частности пенициллин, необходимо назначать в дозе 1500000 -2000000 ЕД/сутки.
Пенициллин обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки стрептококка в период его развития, приводя к гибели микроба. Курс лечения не менее 10 дней. Вопрос о длительности введения пенициллина решается индивидуально. После 10 дней пенициллинотерапии переходят на бициллин-3 (600000 ЕД 2 раза в неделю) или бициллин-5: (1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели). Для создания более постоянной концентрации пенициллина в крови в стационаре отдается предпочтение бициллину-3.
При непереносимости пенициллина можно рекомендовать в течение того же времени полусинтетические препараты пенициллина - оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день внутрь, а лучше по 0,25-0,5 г внутримышечно каждые 4-6 часов), метициллин (по 1 г внутримышечно каждые 6 часов), ампициллин (по 0,25-0,5 г внутримышечно каждые 4-6 часов), эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). В дальнейшем переходят на введение бициллина.
Следует иметь в виду, что у больного может быть повышенная чувствительность к пенициллину при отсутствии ее к бициллину-3 или бициллину-5, то есть о чувствительности к бициллину в этих случаях следует судить не по реакции на пенициллин, а по реакции на тот препарат, который будет вводиться (бициллин-3 или бициллин-5).
Во избежание анафилактического шока следует проверить чувствительность к препарату с помощью конъюнктивальной, подъязычной, скарификационной проб и только после этого внутрикожной.
При непереносимости пенициллина и других антибиотиков и отсутствии чувствительности к бициллину с самого начала необходимо вводить этот препарат и продолжать введение в течение всего стационарного лечения.
Следует иметь в виду, что антибактериальная терапия не излечивает от ревматизма, а лишь препятствует воздействию на организм стрептококковой инфекции (эндо- и экзогенной), т. е. создает фон для более эффективного применения противовоспалительной терапии. Высказывается мнение, что применение пенициллина для лечения ревматизма оправданно лишь при конкретных показаниях: наличии явного инфекционного очага, признаках возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или мозге).
Механизм действия используемых при ревматизме препаратов можно представить следующим образом:
1) стабилизация лизосомальных мембран; 2) разобщение окислительного фосфорилирования и ограничение тем самым энгергетического обеспечения воспаления; 3) ингибирование протеолитической активности; 4) угнетение пролиферации клеточных элементов в очаге воспаления; 5) влияние на метаболизм мукополисахаридов и коллагеновых белков и др.
Нестероидные противовоспалительные (часто называемые "противоревматические") средства в настоящее время составляют большую группу препаратов.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)
Оказывает жаропонижающее, анальгетическое и противовоспалительное действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время. В состав некоторых лекарственных форм входит магний.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для взрослых разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность применения 2-6 раз в сутки. Для детей разовая доза составляет 10-15 мг/кг, кратность применения - до 5 раз в сутки.
Лечению салициловыми препаратами хорошо поддается ревматический полиартрит, хуже - висцеральные ревматические поражения, особенно при возвратных, рецидивирующих формах болезни. После выписки из стационара больные должны в течение месяца принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г в день. Основное препятствие для назначения эффективных доз салициловых препаратов - их токсическое действие, которое проявляется диспепсическим синдромом, шумом в ушах, снижением слуха, потерей аппетита, изжогой. Салициловые препараты раздражают слизистую оболочку желудка, приводя нередко к эрозивному гастриту, язве, кровотечению. Препараты в виде порошка рекомендуется принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или молоком.
Индометацин (индобенс, индовис, индомин, метиндол, индотард)
Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение внутрь и парентерально способствует ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах, увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения. При длительном назначении оказывают десенсибилизирующее действие. При местном применении устраняют боль, уменьшают отек и эритему, способствуют уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по 25-50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать после еды.
Внутримышечно назначают по 60 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50-100 мг однократно на ночь.
Из побочных действий чаще всего наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В некоторых случаях эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта. При длительном применении возможны головокружения, головная боль, возбуждение, нарушения сна, раздражительность, усталость, помутнение роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.
Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен)
Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгетическое и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. При ревматических заболеваниях уменьшают боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствуют увеличению объема движений. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначается 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 150 мг.
Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение проводят с помощью таблеток. Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущеия в животе, метеоризм, запор, диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В редких случаях анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин)
Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты. Оказывают противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, в виде суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200-800 мг; максимальная суточная доза - 2,4 г; кратность приема - 3-4 раза в сутки.
Из побочных действий чаще наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); возможно развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, кожная сыпь, отек Квинке, нарушения зрения.
Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин)
Препараты пироксекама оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют болевой синдром средней интенсивности. Анальгетический эффект наступает через 30 минут после приема внутрь. Противовоспалительный эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его эффективность сохраняется в течение суток.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде крема, геля. Назначаются внутрь в дозе от 10 мг до 30 мг 1 раз в сутки. Внутримышечно в дозе 20-40 мг 1 раз в сутки. Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В отдельных случаях эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность; изменения периферической крови.
Бутадион
Препарат из группы производных пиразолона. Оказывает противовоспалительное действие, обусловленное угнетением активности циклооксигеназы и уменьшением синтеза простагландинов.
Режим дозирования. Выпускается в таблетках, драже, растворе для инъекций. Внутрь назначают 200-400 мг 3-4 раза в сутки. После клинического улучшения дозу постепенно снижают. Парентеральное лечение в индивидуальных дозах. Побочные действия аналогичны вышеуказанным противовоспалительным препаратам.
Реопирин (пирабутол)
Комбинированный препарат. Содержит бутадион и аминофеназон. Обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической активностью.
Режим дозирования. Препарат выпускается в драже, в растворе для инъекций. Назначается внутримышечно по 5 мл ежедневно или через день. Побочные действия: задержка воды и солей, глюкозурия, гематурия; возможна сонливость.
Из кортикостероидных гормональных препаратов предпочтение отдается преднизолону, хотя можно назначать также преднизон, дексаметазон, триамцинолон. Начальные суточные дозы преднизолона и преднизона составляют обычно до 2-0,025 г, триамцинолона - 0,016-0,02 г, дексаметазона 0,003-0,0035 г. Впервые уменьшают дозу после достижения клинического улучшения, но не ранее чем через 1 неделю после начала лечения. В дальнейшем суточные дозы продолжают снижать, практически по полтаблетки преднизолона каждые 5-8 дней. Курсовые дозы преднизолона обычно составляют приблизительно 0,5-0,8 г. При выраженной сердечной недостаточности и склонности к гипертензии целесообразнее применять триамцинолон или дексаметазон. Триамцинолон (полкортолон) применяется по 4 мг 3-4 раза в сутки, дексаметазон - по 0,5 мг от 1 до 6 раз в сутки.
Глюкокортикоидные гормоны для лечения активного ревматизма стали использоваться реже. Вместе с салициловыми и противовоспалительными нестероидными препаратами применяются при III, реже при II степени активности ревматического процесса, диффузном ревмокардите. Использовать кортикостероидные гормональные препараты при минимальной степени активности, латентном и непрерывно рецидивирующем течении ревматизма нецелесообразно. Синдрома отмены гормонов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие серьезных осложнений) даже относительно высокую дозу кортикостероидов можно резко уменьшить или отменить.
Больным со II и III степенью активности ревматизма начальную дозу гормонов следует увеличить до 0,04-0,05 г в сутки и даже выше.
Хотя при лечении ревматизма кортикостероидами осложнения весьма редки (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), все же необходимо восполнять потери калия, назначая панангин, аспаркам, оротат калия и т. д. по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. При задержке жидкости назначают спиронолактон (верошпирон, альдактон), фуросемид.
Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах ревматизма, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения ревматизма применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила - 0,25 г, плаквенила - 0,3-0,4 г в сутки. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении от 3 до 6 мес., а иногда и 9-12 месяцев.
Цитостатические иммунодепрессанты - 6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин показаны только тем больным с непрерывно рецидивирующим течением и затяжным течением ревматизма, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) - 0,1-1,5 мг на 1 кг массы, хлорбутина - 5-10 мг в сутки.
Средства общей дистрофической терапии - анаболические стероиды, белковые гидролизаты, пиримидиновые производные, препараты гамма-глобулина и др. Анаболические стероиды обладают неспецифическим противовоспалительным действием. При включении их в комплексную терапию в 1,5 раза уменьшаются сроки лечения больных первичным ревмокардитом, снижается процент формирования пороков сердца. Анаболитические гормоны улучшают общее состояние больных, метаболизм сердечной мышцы. В лечебной практике чаще всего применяются препараты из группы тестостерона: метандростенолон, дианобол, нерабол и др. - по 5 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.
Широко используются неробол, ретаболил, феноболин - по 25-50 мг в 1 мл 1 раз в 5-10-20 дней. Обычно делается три инъекции.
Нормализующим действием на нарушенные обменные процессы обладает альбумин, который вводится внутривенно. Курсовая доза от 600 до 3000 мл, 6-15 вливаний с интервалом 1-3 дня.
Гамма-глобулиновые препараты (гамма-глобулин неспецифический, гистоглобулин и др.) стимулируют специфические иммунозащитные силы организма. Желательно назначать их вместе с десенсибилизирующими средствами, так как они обладают аллергенными свойствами.
Противопоказаны при высокой активности ревматического процесса и выраженном прогрессировании сердечной патологии.
При декомпенсации сердечно-сосудистой системы применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, изоланид, дигоксин, дигитоксин), мочегонные препараты (фуросемид, лазикс, бринольдикс и др.).
Традиционно в комплексном лечении ревматизма назначают в больших дозах (до 1 г в сутки) аскорбиновую кислоту и другие витамины, особенно рутин.
Физиотерапия
Проводятся также физические методы лечения ревматизма. Они являются неотъемлемой частью комплексной терапии, а также представляют собой основное средство медицинской реабилитации больных.
Физические факторы при ревматизме применяют с целью повышения общей сопротивляемости организма, борьбы с аутоиммуноагрессией и сенсибилизацией, оказания противовоспалительного, рассасывающего и обезболивающего действия, тренировки кровообращения, санации очагов хронической инфекции.
В период активизации ревматизма назначают ультрафиолетовые облучения на область суставов (2-3-5 биодоз), околосуставные поверхности (3-6 биодоз), внеочагово (2-4 биодозы) или по общей методике. Общее УФ-облучение используют после стихания острых проявлений заболевания и в неактивной фазе ревматизма.
Для стимуляции функции надпочечников применяют индуктотермию на область надпочечников (160-180 МА, до 20 минут, 10-12 процедур).
При лечении больных ревматизмом с вегето-сосудистой дистонией, в том числе протекающей с гипертоническим и кардиалгическим синдромами, а также больных с невротическими реакциями и нарушениями сна используют электросон.
Важное место в комплексной терапии больных ревматизмом, особенно при уменьшении активности процесса, занимает лекарственный электрофорез. Применяют кальций-электрофорез или электрофорез салицилатов по общей методике (или поперечно на область суставов).
При выраженном полиартралгическом синдроме или затянувшихся болях в суставах в активной и неактивной фазе, наряду с индуктотермией и микроволновой терапией могут применяться:
а) облучения области суставов лампой соллюкс или лампой инфракрасных лучей; б) УВЧ на область суставов в олиготермической дозировке; в) парафиновые аппликации на пораженные суставы.
В фазе начинающего стихания активности ревматического процесса целесообразно проводить аэроионотерапию.
В активной фазе ревматического процесса с целью улучшения кровообращения, ликвидации последствий гиподинамии рекомендуется проводить массаж конечностей (после стихания остроты воспаления присоединяют массаж суставов) и сегментарный массаж. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают лечебную физкультуру.
На очаги хронической инфекции воздействуют ультрафиолетовыми лучами, УВЧ, микроволнами или электрофорезом антибиотиков.
Санаторно-курортное лечение
В фазе ремиссии широко используется бальнеогрязелечение.
В комплексную терапию чаще всего включают углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и хлоридные натриевые ванны. Считается, что для больных с ревматическими пороками наиболее эффективны углекислые и сероводородные ванны.
При вялотекущем и латентном ревмокардите, развившемся на фоне порока сердца, эффективнее радоновые ванны.
В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.
При амбулаторном наблюдении больному с ревматизмом после выписки его из стационара необходимо назначить бициллин (в течение 1-2 месяцев бициллин-3, а затем бициллин-5 в тех же дозах) круглогодично до 5 лет. Не менее 1 месяца продолжается прием одного из нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств и витаминов. При вялых и затяжных формах, наиболее часто встречающихся в настоящее время, такое лечение должно быть продолжено до 3-6 месяцев. Необходимо продолжить начатый в стационаре прием одного из препаратов хинолинового ряда. Лишь после неоднократного клинического, лабораторного и инструментального обследования больного переводят в группу неактивного ревматизма.
При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории. В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью ревматизма на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.
При отсутствии недостаточности кровообращения больных можно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а при недостаточности кровообращения I стадии, в том числе с нерезким митральным стенозом, - только в Кисловодск.
Другие методы, акупунктура
Если у больного ревматизмом сформировался ревматический порок сердца, то при определенных условиях ему проводится хирургическое лечение.
При сформировавшейся митральной недостаточности производят замену пораженного клапана искусственным или биологическим протезом.
При митральном стенозе показана митральная комиссуротомия. Также возможны транслюминальная баллонная вальвулопластика и протезирование клапана, которое производится на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.
При комбинированном митральном пороке (сочетание недостаточности и стеноза митрального клапана) показана имплантация искусственного клапана.
Аортальный стеноз можно ликвидировать хирургическим путем. В настоящее время производят имплантацию искусственного клапана, а также баллонную вальвулопластику.
Одним из методов лечения ревматизма является медицинская акупунктура.
Термин "акупунктура" происходит от латинских слов acus - игла + punctum - укол, точка. Такое название получила на Западе одна из ветвей китайской медицины. В Китае иглоукалывание называют чжень, а прижигание - цзю. Так как почти всегда эти два вида лечения комбинируются, метод рассматривают как единый и называют чжень-цзю-терапия.
Акупунктуру также можно сочетать с траволечением, специальными дыхательными упражнениями, массажем, диетой, прижиганием и другими видами терапии. Теоретическим обоснованием чжень-цзю-терапии является теория цзинь-ло, или меридианная теория физиологии организма. Цзинь-ло - это система невидимых каналов (меридианов), соединяющих точки для акупунктуры, по которым циркулирует жизненная сила - чи, представляющая собой баланс между положительным ян и отрицательным инь. Существуют двенадцать парных и два непарных канала, а также много связывающих или соединяющих меридианов.
Прижигание - это вид китайской терапии, связанный с акупунктурой. Сухие семена растения tudwort приклеивают к концу акупунктурной иглы и зажигают. Образовавшееся тепло проводится по игле в глубину тканей. Метод чем-то напоминает диатермию без электрического тока.
Метод иглоукалывания в восточной медицине применяется на протяжении нескольких тысяч лет, в то время как в Европе его начали использовать только несколько десятилетий назад.
Сначала было известно 365 акупунктурных точек, позднее было установлено, что точек более 500. К настоящему времени их насчитывается более 1 тысячи. Совсем недавно стало известно о новых точках в области ушной раковины, носа и стопы.
Специалисты, обучавшиеся акупунктуре на Востоке, в своей работе используют от 3 до 12 точек, также можно обходиться еще меньшим количеством точек, используя ручную стимуляцию или слабый электрический ток. Обычно находят наиболее эффективную комбинацию точек. Лечение почти всегда состоит из нескольких курсов. При этом точки меняют, подбирая новые комбинации, с учетом индивидуальных особенностей больного.
На Востоке утверждают, что наилучшие результаты лечения достигаются только при точном введении иглы. Но другие авторы путем поставленных ими нескольких экспериментов доказывают, что введение иглы на несколько миллиметров в сторону от известной точки дает отличный эффект, ничуть не меньший, чем в самой точке.
В древности для воздействия на точку пользовались специально обработанными острыми каменными сколами. Затем стали применять иглы, сделанные из бронзы, железа, золота и серебра, в настоящее время распространены иглы из нержавеющей стали.
Применяется 5 видов игл: тонкие короткие, тонкие длинные, иглы с трехгранным острием, иглы, кнопки и многоигольчатый молоточек, котрый служит для воздействия способом "цветения" - поколачивания по поверхности кожи.
Положение больного во время сеанса должно отвечать следующим требованиям: 1) быть удобным для больного, вынужденного длительно сохранять определенную позу; 2) точки, подлежащие воздействию, должны быть достигнуты.
Глубина пункции при воздействии на каждую конкретную точку указана в специальной литературе и имеет ориентировочный характер, так как зависит от возраста больного и его упитанности. Характер укола может быть прямой, косой. С появлением "феномена иглы" введение иглы прекращается.
Достижение "феномена иглы" - важнейшее условие в иглотерапии. Иглотерапевт должен четко ощущать этот момент, когда игла как бы "вязнет" в тканях и оказывает сопротивление усилиям врача. Больной при этом чувствует распирание, напряжение, тяжесть, онемение, тупую боль в месте укола.
С точки зрения восточных целителей ревматизм - заболевание, проявляющееся в опухании и болях в суставах, вызванное болезнетворным фактором "холода", "влажности", "жары". Боли могут наблюдаться в одном или нескольких суставах. По возникновению и продолжительности они могут быть острыми и хроническими. Острый ревматизм, как правило, сопровождается повышением температуры тела, ознобом; часто поражается сердце. Характерны рецидивы.
Обычно различают две формы ревматической болезни.
1. Ревматизм, относящийся к синдромам "ветра", "холода", "влажности". Воспаление и боль в одном или многих суставах, нарушение длительного характера с возможными рецидивами; нижние и верхние конечности согнуты в суставах либо отмечаются боли, опухлость и гиперемия в области суставов, подвижность суставов ограничена. В зависимости от степени проникновения в организм болезнетворных факторов "ветра", "холода" или "влажности" преобладают те или иные симптомы заболевания. Осюда и разные названия ревматизма в восточной медицине - "ревматизм ветра", "ревматизм холода", "ревматизм влажности".
"Ревматизм ветра". Основной симптом - боли постоянной локализации, иногда повышение температуры тела, зябкость, желтый слизистый налет на языке, пульс поверхностный.
"Ревматизм холода". Ноющие боли во всем теле или местные, постоянной локализации, тепло снижает, а холод усиливает боль, белый налет на языке; пульс напряженный, быстрый, сжатый.
"Ревматизм влажности". Основной симптом - онемение кожного покрова, ноющая боль и тяжесть в суставах верхних и нижних конечностей; боль постоянной локализации, при сырой, влажной погоде обычно рецидивирует; пульс поверхностный и малый, на языке белый слизистый налет.
2. "Ревматизм жары". По своему характеру является привычным острым ревматизмом либо напоминает обострение хронического ревматизма. В суставах отмечается острая боль, опухлость, гиперемия, потеря подвижности. У больного резко повышена температура, озноб, запоры, моча желтого цвета, жажда, боли непостоянной локализации в одном или во многих суставах, на языке желтый густой налет, пульс скользящий, быстрый.
Принцип лечения иглотерапией - "ликвидация ветра", восстановление проходимости меридианов.
Точки воздействия. При болях в шейной области - 39 VB, 21 VD. При болях в области плечевого сустава - 15 GI, 14 TR, 21 VB, 10 IG. При болях локтевого сустава - 11 GI; 21 VB, 14 GI. При болях в области запястья - 4 TR, 5 GI, 5 TR. При болях в позвоночнике - 26 VG, 12 VG, 3 VG, 4 VG, 12 V. При боли в боках - 32 V, 3 E, 30 VB, 54 V, 40 V. При болях в области бедра - 31 E, 34 Е, 31 VB, 36 V. При болях в коленях - 10 RP, 9 RP. При болях в голеностопном суставе и в области лодыжки - 41 E, 40 VB, 60 V, 3 R. При болях в области предплечья - 10 GI, 11 GI, 5 TR. При болях в области голени - 36 E, 39 E, 38 VB.
Дополнительно используются точки:
При "ревматизме ветра" - 17 V, 10 KR. При "ревматизме холода" - 23 V, 4 VC. При "ревматизме сырости" - 36 E, 5 RP. При "ревматизме влажности" - 14 VG, 11 GI, 4 GI.
Способ воздействия. При "ревматизме ветра" и "ревматизме жары" применяется метод "рассеивающего" укалывания либо обработка точек игольчатым молоточком; при "ревматизме холода" чаще используется прижигание; при "ревматизме влажности" вначале проводится воздействие иглами, затем - прижигание или "согревающие" уколы; можно также воздействовать методом "цветения".
Терапевтический эффект точек. Все перечисленные точки используются для "ликвидации "ветра", "рассеивания холода", восстановления проходимости энергии и крови, нормализации их обращения в организме, регуляции питательной и защитной энергии, повышения сопротивляемости организма и укрепления здоровья.
Точки 14 VG, 11 GI, 4 GI, служат для "охлаждения жары, излечения недуга на его наружной стадии", лечения "ревматизма жары". Точки 17 V и 10 RP служат для активизации крови, лечения "ревматизма ветра". Воздействием на точки 5 RP, 36 E укрепляют функцию селезенки, чтобы активизировать обращение органических жидкостей в организме, излечивая тем самым "ревматизм влажности". Прижигание точек 4 VC и 23 V способствует фактору "огня", укрепляет ян-энергию, "рассеивает болезнетворную энергию холода".
Воздействие методом "цветения" осуществляется по вышеописанным точкам, на каждую точку по 50 ударов.
При обработке по зональному принципу производится обработка зоны обязательного воздействия, дополнительной зоны воздействия болевых зон.
Обработка по меридианному принципу: воздействие на меридианы, проходящие по болевым участкам (в основном в области конечностей и спины).
Способ обработки: при синдроме "пустоты - холода" - воздействие слабой интенсивности, при синдроме "полноты - жары" - высокой интенсивности, но не причиняющее больному слишком болезненных ощущений; при синдроме "не полноты - не пустоты" - средней интенсивности, однако при острых приступах боли можно усилить интенсивность воздействия, чтобы "подавить" боль.
При обработке по зонам - на каждую линию по 20 ударов, продольные линии обрабатываются сверху вниз, поперечные в обе стороны, локально по спирали.
В случае тонизирующего воздействия по меридианам следует производить обработку со слабой интенсивностью по ходу меридианов, в случае "рассеивающего" воздействия - с высокой инстенсивностью, против хода меридианов, "полутонизирующего - полурассеивающего" - со средней интенсивностью, в обе стороны (по горизонтали и по вертикали) по участку меридиана.
Иглоукалывание также применяется для лечения хронической сердечной недостаточности. Хроническая сердечная недостаточность, называемая также классической недостаточностью кровообращения, является последствием всех болезней сердца, в том числе и ревматизма. Все случаи хронической сердечной недостаточности связаны с двумя основными причинами: уменьшением объема кровообращения в сердце и застойными явлениями в периферической системе кровообращения.
Лечению хроническая сердечная недостаточность поддается с трудом. Для нее характерны тяжелые приступы и периоды ремиссии. Не так давно была найдена возможность с помощью иглоукалывания улучшать сердечную деятельность и способствовать тем самым лечению указанной болезни.
Главной причиной возникновения хронической сердечной недостаточности является ослабление ян-энергии сердца и почек. Недостаточность ян-энергии сердца вызывает застои в кровотоке, а ян-энергии почек - снижение их способности аккумулировать энергию, нарушение функции энергии, застои жидкостей в организме, что приводит к отечности и служит причиной появления у больного тревожного состояния.
В восточной медицине различают две формы хронической сердечной недостаточности.
1. Синдром "ослабления ян-сердца": повышенная возбудимость сердца, ощущение стеснения, распирания в груди, психическая усталость, апатия, бледность кожных покровов лица, побледнение ногтей, зябкость, похолодание конечностей, частые головокружения, тревожный сон, снижение аппетита, белый налет на языке; пульс тонкий, глубокий и очень малый.
2. Синдром "застоя энергии и крови": повышенная возбудимость сердца, ощущение стеснения, распирания в груди, затрудненное дыхание, похолодание конечностей, синюшный цвет ногтей, губ, налет на языке; пульс глубокий, тонкий, неровный или "замерзающий".
Принцип лечения иглотерапией главным образом - это "поддержка первородной энергии", "укрепление духовных сил". При одышке и обильной мокроте необходимы дополнительные меры с целью нормализации дыхания, опущения устремившейся "вверх энергии", ликвидации кашля и мокроты. При синдроме "застоя энергии и крови" и увеличении печени необходимо "усилить энергию, чтобы восстановить ее проходимость", а при отечности и олигурии - "восстановить проходимость ян-энергии, чтобы улучшить мочевыделение".
При ревматизме нужно также принять дополнительные меры против этого заболевания.
Точки воздействия:
I группа: 6 MC, 15 V, 8 C; II группа: 14 VC, 4 MC, 43 V.
Можно применить дополнительное воздействие на точки: 4 VC, 6 VC, 29 E, 12 VC, 36 E, 4 VG, 11 VC, 27 R, 4 GI, 11 VG, 7 R, 5 R, 6 RP.
Способ воздействия. Как правило, воздействуют поочередно на точки I и II группы. В зависимости от течения болезни отбирают еще 2-4 точки для дополнительного воздействия. Вначале раздражение от уколов легкое, но постепенно они делаются интенсивнее и продолжительнее, и, наконец, иглу выводят. Воздействие ежедневное, по одному сеансу в день. В зависимости от болезни и конкретных условий частота сеансов может быть уменьшена - один сеанс в 2-3 дня. Курс лечения состоит из .-10 сеансов. Между курсами делают паузу в 4-5 дней. После наступления улучшения воздействия продолжают по 2-3 сеанса в неделю: пункции в точки 6 MC и 36 E.
Терапевтический эффект точек: точки 8 C, 15 V служат для укрепления сердца, улучшения проходимости кровеносных сосудов. Точка 6 MC также используется с целью регуляции кровотока, а в сочетании с точкой 6 RP она служит для успокоения, восстановления психического равновесия. Чтобы активизировать циркуляцию ян-энергии в области груди и в ян-сердце, применяют пункцию в точку 14 VC, а воздействие на точку 4 MC восстанавливает проходимость меридианов. Точка 43 V служит для активизации функции селезенки и желудка, точки 4 VC и 6 VC - для "согревания" и тонизирования первородной энергии, а в сочетании с точкой 29 E дает возможность активизировать энергию в нижней части меридиана трех частей туловища, ликвидировать такое расстройство, как вздутие живота. При хронической сердечной недостаточности обычно нарушается процесс пищеварения, что в свою очередь усугубляет расстройство ян-сердца. В этих случаях врачи прибегают к воздействию на точки 12 VC, 36 E, и 6 C с целью "тонизировать среднюю часть меридиана трех частей туловища, чтобы помочь энергии".
При недостаточности "левого сердца" следует воздействовать на легкие, применяя для этого дополнительно пункции в грудные точки на обеих сторонах тела: в точки 27 R, чтобы усилить аккумуляцию энергии, в точки 11 VC - для тонизирования энергии, в точки 4 GI в сочетании с 11 VG - для усиления ян-энергии, в точки 7 R и 5 R - для тонизирования почек и улучшения мочевыделения.
Воздействие методом "цветения" производится следующим способом.
Обработка по зональному принципу: зона обязательного воздействия; основная зона воздействия - участок позвоночника ThI - ThVII; дополнительная зона воздействия - область спины, внутренняя сторона предплечья, передняя сторона голени.
Зону обязательного воздействия следует обрабатывать со средней интенсивностью, основную и дополнительные зоны - со слабой интенсивностью.
На каждую линию по 15-20 ударов, воздействие ежедневное или через день, по одному сеансу. На курс лечения 15 сеансов, перерыв между первым и вторым курсом - 1 неделя.
Методы нетрадиционной медицины
Среди методов лечения нетрадиционной медицины, используемых для лечения ревматизма, применяются вещества органического и неорганического происхождения, лечение растительными средствами.
Многие старинные рецепты нетрадиционной терапии можно использовать и в настоящее время при лечении ревматизма.
Соль. Применяется при ревматизме и ломоте в костях.
1. Растворенной в меде или водке солью натирают больные места.
2. Мешочек с горячей крупной солью используется для согревания больных суставов.
Глина. При усиленном сердцебиении и при пороках сердца используется лепешка из глины, приложенная на область сердца.
Особые сорта глины используют для глинолечения - наложением аппликаций на суставы.
Для глинолечения используют жирную, пластическую глину, которую просеивают через мелкое металлическое сито, разводят водой до консистенции густой сметаны и тщательно размешивают до получения однородной массы. Нагретую до 60 o
Температура глины при общих аппликациях - 39-40 o
o
o
Песок - довольно сильное средство от ревматизма.
Можно получать лечение на пляже, на берегу реки: вырыть в сухом песке яму, чтобы больной мог в нее лечь, и покрыть его слоем песка 10-15 см. Не покрытой песком остается голова. Больному следует пролежать 15 минут ничком и 15 минут навзничь. После чего он выходит из песка, надевает фланелевый или шерстяной халат и быстро идет домой, чтобы горячим душем или ванной смыть с себя песок. При этом надлежит беречься простуды и сквозняков. После ванны или душа надо немедленно лечь в постель. Нередки случаи, когда в течение 2-х часов отдыха больному приходится менять нательное белье четыре раза. Народы Востока говорят: ревматизм выходит из больного только с потом.
1 ванна из горячего песка в день считается достаточной. Неделя подобного лечения приносит больному значительное облегчение, а то и ремиссию болезни на довольно длительный срок.
Можно взять песок с пляжа, насыпать в небольшие мешочки по 4-5 кг, нагрев его предварительно в духовке, прикладывать эти мешочки к тем местам, где имеются ревматические боли.
Керосин
(при неповрежденных кожных покровах с предварительным проведением кожной пробы). Не следует забывать, что при определенной чувствительности кожи керосин способен вызывать ожоги.
Старый русский способ лечения ревматизма: 200 г соли смешивают с 100 г сухой горчицы и добавляют к ним керосин до получения сметанообразной массы. На ночь эту мазь втирают в болезненные места.
Для лечения ревматизма кусок ткани смачивают в керосине, прикладывают к больной части тела и сверху обматывают полотенцем. Через некоторое время в этом месте появляется сильное жжение. Длительность сеанса лечения - от 30 минут до 2 часов. Если жжение слишком сильное - повязку ослабить. После снятия повязки кожу смазать вазелином.
После горячих ванн при лечении ревматизма хорошо натереть больные суставы смесью керосина с соком редьки.
Парафин.
Используют парафиновые аппликации (температура расплавленного парафина 60-65 o
Медь.
Браслеты, изготовленные из чистой меди, завоевали широкую популярность во всем мире при лечении ревматизма. Ревматические боли резко уменьшаются через несколько недель ношения такого браслета, а к концу третьего месяца исчезают совсем.
Можно носить на пальце на протяжении нескольких месяцев медное кольцо.
Лечебные грязи
также широко применяются для лечения ревматизма. Грязелечение заключается в наложении лечебной грязи определенной температуры на различные, в зависимости от поражения, участки тела больного или на все тело на 10-30 минут.
Мед.
При тяжелых сердечных заболеваниях длительное (1-2 месяца) употребление меда внутрь в количестве 50-70 г в сутки ведет к улучшению общего состояния, нормализации состава крови, повышению сердечно-сосудистого тонуса, а также содержания гемоглобина.
При ослабленной сердечной мышце очень полезно сочетать мед с продуктами, содержащими витамин С, например с настоем шиповника: 1 ст. л. измельченных плодов шиповника залить на ночь в термосе 2 стаканами кипятка. Утром процедить настой, охладить его и добавить 1 ст. л. меда. Принимать по 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день.
Смесь меда с соком алоэ и водкой в соотношении 2:1:3 - хороший компресс, оказывающий противовоспалительное действие на пораженные суставы.
Пчелиный яд.
Для лечения ревматизма обычно проводят курс из 200 ужалений, иногда бывает достаточно и 100.
Прополис.
При ревматических болях в области конечностей на больное место накладывается лепешка прополиса, предварительно разогретая до пластичности, и перевязывается теплым платком на всю ночь.
Молоко и молочные продукты.
Для лечения ревматизма растапливают 1 ч. л. сливочного масла и смешивают с ней немного травы бодяги. Затем втирают эту мазь в больные места перед сном, после чего обвязывают их фланелью. При втирании этой мази кожа сильно раздражается, поэтому нельзя повторять втирания чаще чем один раз в неделю.
Рецепт мази
для лечения ломоты и ревматизма, заимствованный из старинного лечебника: "Возьми свежих раков и истолки мелко и смешай это с сырым мозгом из говяжей голени".
При заболеваниях суставов с поражением хрящевой ткани
врачи рекомендуют лекарственное средство румалон, которое изготавливается из экстракта костного мозга и хрящей молодых животных.
Широкое распространение препараты из костей животных получили в восточной медицине. Кости быка рекомендуются для лечения ревматизма.
Внутренний жир
- это жир, находящийся в брюшной полости животных и защищающий органы. Прежде чем использовать внутренний жир для лечения, его нужно перетопить на водяной бане.
После горячих ванн
при лечении ревматизма хорошо смазать пораженные суставы мазью из свиного сала с добавлением порошка березовых почек, березовых листьев или сосновых игл - 2 части сала на 1 часть порошка. Порошок должен быть очень мелким - как мука, получают его с помощью кофемолки.
При ревматизме после бани натирают больные места мазью из свиного топленого сала с солью. После энергичного растирания тело обмыть горячей водой и тепло одеться.
Желчь.
В аптеках продается медицинская консервированная желчь, получаемая от крупного рогатого скота и свиней, содержащая стабилизаторы и антисептики. Применяется наружно в виде компрессов при острых и хронических воспалениях в суставах.
Змеи.
Старое грузинское средство: натирать суставы от ломоты жиром, вытопленным из змей.
Некоторые аптечные препараты для инъекций готовят на основе змеиного яда: випраксин, водный раствор сухого яда гадюки обыкновенной, применяется при артралгиях; выпералгин, яд песчаной гадюки - обезболивающее средство; мази на основе змеиного яда для наружного применения: випротокс, содержит яд различных змей; випрасал, содержит яд гюрзы, виплетокс, содержит яд гюрзы; випразид, содержит яд песчаной гадюки.
Несколько вычурными являются следующие средства, используемые в далекой древности.
Весной собирают лягушачью икру и, разложив на ткани тонким слоем, сушат ее. В таком виде икра может храниться в прохладном месте до 6 месяцев. При обострении ревматизма икру размачивают в кипяченой воде комнатной температуры и делают из нее компресс на больное место.
Полинезийские рыбаки, несмотря на влажный климат и возраст, не страдают воспалением суставов, так как их основная пища - сырые мидии. Эксперимент показал, что у 72 % больных ревматизмом, работающих во влажных помещениях, боли исчезают, как только они начинают получать препарат, приготовленный из мидий.
Существует довольно много рецептов лечения ревматизма муравьями.
1. Больные суставы натирают настойкой из муравьев, которую приготавливают следующим образом. 2/3 бутылки наполняют живыми муравьями и доливают спиртом или водкой, после чего, плотно закупорив, ставят в теплое место. Настаивают производят от нескольких дней до нескольких недель. Можно не доливать бутылку водкой, просто закупорить и поставить в теплое место. Полученную массу разминают и отжимают. Эту жидкость используют для наружного растирания суставов.
2. Рекомендуется принять курс ванн с муравьиным спиртом. Для приготовления ванны 100-200 мл муравьиного спирта выливают в воду для ванны с температурой 34-36 o
3. Можно приготовить муравьиное масло. Для этого взять 4 части муравьев и 1 часть миндального масла. Настаивать в течение 20 дней в теплом месте, после чего процедить. Втирать эту мазь в больные места.
Фитотерапия
При лечении ревматизма используют следующие лекарственные растения.
Багульник. 2 ст. л. листьев залить 700 мл кипятка. Заваривать как чай, пить в течение дня, а на ночь сделать компресс на суставы.
Боярышник. Настой:
1. 1 ст. л. цветов залить 1 стаканом кипятка. Обязательно закрыть крышкой, настаивать в течение 1 часа на горячей плите. Не доводить до кипения! Процедить. Пить по 1/3 стакана 4-5 раз в день за 20-30 минут до еды.
2. 1 ст. л. плодов залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 2 часов на горячей плите. Не доводить до кипения! Процедить, пить по 3 ст. л. 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды.
Настойка: 1 ст. л. цветов или плодов настаивать в стакане водки в течение 7 дней, плотно закрыв пробкой. Процедить. Пить по 20-25 капель на 1/4 стакана холодной кипяченой воды 3-4 раза в день за 20 минут до еды.
Сухие ягоды хранят не более 2-х лет.
Ягоды черной, белой, красной смородины очень полезны при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Результативно лечение ревматизма настоем листьев черной смородины: 10-12 штук на 500 л кипятка. Настаивать до охлаждения. Не цедить! Пить по 1/2 стакана 4-6 раз в день.
Брусника. Для лечения ревматизма используют листья (чай, настой). 6 г (2 ст. л. листьев) залить в эмалированной посуде 1 стаканом кипятка, закрыть крышкой и нагревать на водяной бане в течение 30 минут. Охлаждать в течение 10 минут, процедить, массу отжать и добавить до первоначального объема - 200 мл. Хранить в холодильнике не более двух суток. Пить по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день через 20-30 минут после еды.
Лавр благородный. Существует старинный народный рецепт лечения ревматизма: 1/2 пачки лаврового листа залить 1,5 стаканами холодной кипяченой воды. Довести до кипения и на маленьком огне кипятить в течение 5 минут. Дать остыть. Выпить еще теплым за один прием. Пить три дня подряд, затем 10 дней перерыв и еще 3 дня лечения. Принимать на ночь. Если появится боль при мочеиспускании, не отменяйте лечение, а увеличьте (на 1/2-1 стакан) количество воды.
Малина. Прекрасно укрепляет стенки кровеносных сосудов, обладает противовоспалительным, жаропонижающим и потогонным действием.
Перец (сладкий). Укрепляет сосуды, стимулирует функцию надпочечников, мобилизует защитные силы организма.
Розмарин. Лечит почти все болезни сердца, хорошо гонит "сердечную воду".
Абрикос. Улучшает пищеварение и деятельность сердечно-сосудистой системы. Употребляется в свежем и сушеном виде (урюк, курага).
Любисток. Хорошее мочегонное средство при отеках сердечного происхождения. Готовят отвар листьев: 1 ст. л. листьев запарить 1,5 стаканами кипятка в термосе. Настаивать в течение 3 часов. Процедить, охладить. Пить по 1 ст. л. 4-5 раз в день за 20 минут до еды. Успешно можно использовать листья любистока для компрессов при ревматизме: сухие листья перетереть руками, приложить к больным суставам и сделать обычный (без спирта) тепловой компресс, желательно на ночь. Сухие листья можно слегка смочить в теплой воде и также сделать компресс.
Некоторые рекомендации по приготовлению "домашних" лекарств. Каждое целебное растение имеет свое, характерное для него место жизни, зависящее от строения почвы, содержания в ней минералов, от высоты над уровнем моря, света, тени. Одни лекарственные растения любят сырые, болотистые почвы, другие произрастают только на сухих почвах. Большинство трав с высоким содержанием эфирных масел являются солнцелюбивыми растениями.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляется, главным образом, хроническим прогрессирующим поражением суставов.
В развитии ревматоидного артрита имеют значение как внешние (климатические условия, инфекция, охлаждения, аллергия, травматизация), так и внутренние (наследственность, пол, возраст, обмен веществ, эндокринные нарушения) факторы.
Предполагается возможность связи ревматоидного артрита с латентной вирусной инфекцией. Косвенным доказательством влияния инфекции на развитие ревматоидного артрита служат острое начало заболевания у ряда больных, предшествующие ему ангины, острые респираторные заболевания, вирусные инфекции.
В патогенезе ревматоидного артрита тесно переплетаются иммунологические и биохимические нарушения, наиболее четко проявляющиеся в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и суставном хряще. Основным звеном патогенеза ревматоидного артрита считают сдвиги в иммунной системе: перераспределение иммунокомпетентных клеток, изменение их функциональных свойств, обусловливающих образование ревматоидного фактора и других иммунных комплексов.
Ревматоидный фактор - иммунологический маркер болезни, определяющий как ее диагноз, так и прогноз. Ревматоидный фактор указывает на более тяжелый прогноз, угрозу более быстрого наступления костной деструкции, развития системных проявлений.
Клинико-анатомическая характеристика
I. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
II. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.
III. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
IV. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стилла).
Иммунологическая характеристика
1. Серопозитивный.
2. Серонегативный.
Течение болезни по клиническим данным
1. Быстро прогрессирующее.
2. Медленно прогрессирующее.
3. Без заметного прогрессирования.
Степень активности
I. Минимальная.
II. Средняя.
III. Высокая ремиссия.
Течение заболевания
Течение ревматоидного артрита отличается крайним полиморфизмом: от легких форм, при которых возможна длительная ремиссия, до тяжелых суставно-висцеральных. Особенностью хронического воспаления при ревматоидном артрите является длительный персистирующий болевой синдром, не всегда коррелирующий с другими клиническими и лабораторными показателями выраженности полиартрита или спондилита.
При поражении суставов у больных развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и капсулы сустава, деструкция суставного хряща и прилежащей костной ткани. При поражении суставов кисти формируется "ревматоидная кисть". Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними.
Типично постепенное или подострое начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов, медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов.
Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим артритом.
Поражения сердца при ревматоидном артрите обычно умеренные. Возможен панкардит (поражение всех трех оболочек сердца), миокардиодистрофии, очаговый миокардит, эндокардит.
При поражении легких характерен сухой бессимптомный плеврит с последующим образованием плевральных сращений.
При поражении почек чаще всего развивается амилоидоз. В стенках артериол, многих капиллярных петлях клубочков почек откладываются амилоидные массы. Амилоидоз почек чаще всего сочетается с амилоидозом селезенки, печени, надпочечников.
При ревматоидном васкулите могут поражаться сосуды любого калибра, однако повреждаются преимущественно малые артерии - сосуды пальцев рук и питающих нервы. Поражение артерий пальцев сопровождается развитием дигитального артериита, а вовлечение в процесс сосудов, питающих нервы, - периферической полинейропатией. Больные ощущают парестезии, чувство онемения, жжение, нарушение чувствительности в кистях и стопах.
Глазные симптомы встречаются нечасто. Преобладает склерит, реже встречается эписклерит, кератит и негрануломатозный хронический иридоциклит.
Методы лечения
Терапия ревматоидного артрита охватывает противовоспалительное, иммуномодулирующее лечение, а также хирургические и реабилитационные мероприятия. Общие принципы лечения включают комплексную трехэтапную (стационар - поликлиника - курорт) и индивидуальную терапию, дифференцированную в зависимости от формы ревматоидного артрита, степени активности процесса, стадии, характера течения. В комплексное лечение входит применение противовоспалительных средств быстрого действия, оказывающих тормозящее влияние на синовиит и воспалительные изменения в организме, базисных препаратов медленного, но длительного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности; воздействие на местный воспалительный процесс в суставах (синовиит) путем внутрисуставного введения медикаментозных средств; улучшение функции сустава с помощью лечебной физкультуры, массажа мышц, физиотерапевтических процедур и реабилитационных мероприятий.
Об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния, уменьшению длительности и интенсивности утренней скованности, болей в суставах, исчезновению или уменьшению экссудативных явлений в них, динамике таких показателей, как число воспаленных суставов, суставной или функциональный индексы, степень активности процесса, рентгенологическая стадия, а также количество обострений в году и состояние трудоспособности.
Признание ведущего значения иммунологических нарушений в патогенезе ревматоидного артрита позволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и реже - цитостатики. Базисная терапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами является терапией первого ряда. При ее неэффективности или развитии системных проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты (терапия второго ряда). Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкерац циклофосфалия и азатиоприн в дозах 0,25-2,5 мг на 1 кг). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого-второго ряда, быстром прогрессировании ревматоидного артрита, развитии васкулитов, нейромиопатий, при "септическом" течении болезни.
Лечение преимущественно суставной формы ревматоидного артрита следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые в настоящее время составляют большую группу препаратов.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол)
Оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгетическое действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время. В состав некоторых лекарственных форм входит магний.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для взрослых разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность применения 2-6 раз в сутки. Для детей разовая доза составляет 10-15 мг/кг, кратность приема до 5 раз в сутки.
Из побочных действий возможны тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея. Могут быть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, нарушение функции печени и почек, изменение картины периферической крови.
При длительном применении возможны головокружения, головная боль, шум в ушах, рвота, нарушение реологических свойств и свертывания крови.
Препарат в виде порошка рекомендуется принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или молоком.
Индометацин (индобене, индовис, индомин, метиндол, индотард).
Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При введении внутрь и парентерально способствуют ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах в покое и при движении, уменьшению утренней скованности и припухлости суставов, увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения.
При длительном лечении оказывают десенсибилизирующее действие. При местном применении устраняют боль, уменьшают отек и эритему, способствуют уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по 25-50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать после еды. Внутримышечно назначают по 60 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50-100 мг однократно на ночь.
Из побочных действий чаще всего наблюдается тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В некоторых случаях отмечаются эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта. При длительном применении возможны головокружение, головная боль, возбуждение, нарушение сна, раздражительность, усталость; помутнение роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.
Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).
Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые и играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
При ревматических заболеваниях эти препараты уменьшают боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствуют увеличению объема движений. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.
Режим дозироваия. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально.
Взрослым внутрь назначается 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 150 мг.
Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение проводят с помощью таблеток.
Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, метеоризм, запор, диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В редких случаях - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин).
Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты, оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200-800 мг; максимальная суточная доза - 2,4 г; кратность приема - 3-4 раза в сутки.
Из побочных действий чаще наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); возможно развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также головная боль, головокружения, нарушение сна, возбуждение; кожная сыпь, отек Квинке, нарушение зрения.
Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин).
Препараты пироксикама оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют болевой синдром средней интенсивности. Анальгезирующий эффект наступает через 30 минут после приема внутрь. Противовоспалительный эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его эффективность сохраняется в течение суток.
Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде крема, геля.
Назначаются внутрь в дозе 10-30 мг 1 раз в сутки, внутримышечно - в дозе 20-40 мг 1 раз в сутки.
Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боль и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В отдельных случаях эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность; изменения периферической крови.
Кетопрофен (кетонал, профенид, фастум).
Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связывают с уменьшением синтеза простагландинов. При суставном синдроме препарат вызывает ослабление боли в суставах в покое и движении, уменьшение утренней скованности и припухлости суставов, способствует увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, капсулах, как сухое вещество для инъекций, в растворе для инъекций, свечах, в виде крема, геля. Назначается препарат индивидуально. Взрослым назначают внутрь в начальной суточной дозе 300 мг в 2-3 приема. Поддерживающее лечение - 50 мг 3 раза в сутки. В остром периоде или для купирования обострения заболевания внутримышечно вводят 100 мг препарата, дальнейшее лечение назначают в виде таблеток. Местно можно назначить гель. Побочные действия: возможны тошнота, рвота, запор или диарея, гастралгии, головные боли, головокружения, сонливость, кожные аллергические реакции, при применении геля - зуд, кожная сыпь в месте нанесения препарата.
Напроксен (апранакс, напросин, пронаксен, санапрокс).
Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Подавляет синтез простагландинов. Уменьшает болевой синдром, в том числе боли в суставах при движении и в покое, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Подавляет агрегацию тромбоцитов. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, суспензии для приема внутрь, свечах. Назначается индивидуально. Взрослым назначается препарат в суточной дозе 500 мг - 1 г в два приема. Максимальная суточная доза - 1,75 г. Суточная поддерживающая доза составляет 500 мг. Предпочтительной лекарственной формой для детей является суспензия. Побочные действия связаны с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запор, диарея. Возможны кожные аллергические реакции, в редких случаях - изменения в периферической крови.
Сургам.
Препарат обладает противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим действием. Механизм действия связан с угнетением активности циклооксигеназы и уменьшением синтеза простагландинов. Подавляет агрегацию тромбоцитов.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, как сухое вещество для инъекций, в свечах. Назначается в средней дозе по 300 мг 2 раза в сутки во время еды.
Часты побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, гастралгии, эрозивно-язвенные поражения. Возможны кожная аллергическая сыпь, шум в ушах, головокружение.
Налфон (фенопрофен).
Препарат оказывает противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением синтеза простагландинов. Уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Доза устанавливается индивидуально. Назначается по 300-600 мг 3-6 раз в сутки. Суточная доза не должна превышать 3,2 г. Побочные действия проявляются нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, могут быть головные боли, головокружения, кожная аллергическая сыпь.
Ансейд.
Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, анальгезирующее действие. Механизм действия связан с угнетением синтеза простагландинов.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 100-300 мг в сутки, разделенная на 2-4 приема. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально. Максимальная поддерживающая доза на один прием составляет 100 мг. Побочные действия наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта. Могут быть головные боли, головокружение; изменения в периферической крови.
Эльдерин.
Препарат обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим действием. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназы.
Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначают по 1 таблетке утром и вечером. При необходимости вечернюю дозу увеличить до 2 таблеток. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г. Рекомендуется принимать препарат во время еды. Побочные действия: в редких случаях нарушения пищеварения, головокружения, кожная сыпь, крайне редко - головная боль, аллергические реакции.
Дональгин.
Препарат оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие.
Режим дозирования. Препарат выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3 раза в сутки, во время еды. Поддерживающая доза - 1-2 капсулы в сутки. Побочные действия проявляются нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.
Ревмон гель.
Препарат для наружного применения. Оказывает местное противовоспалительное и анальгезирующее действие.
Режим дозирования. Препарат выпускается в виде геля, назначается индивидуально. По 5-10 см столбика геля наносят на болезненный участок и растирают. Побочные действия: в редких случаях отмечаются покраснение кожи, зуд, очень редко - дерматит.
Одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами больным с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита с целью воздействия на иммунокомпетентную систему из препаратов базисного ряда применяют производные аминохинолина - делагил, хлорохин по 0,25 г в день или плаквенил по 0,2 г в день. В первые 2 года по 1 таблетке ежедневно, а затем по 1 таблетке через день. Основной механизм действия хинолиновых препаратов - влияние на сосудистую проницаемость, клеточные мембраны, лизосомальные ферменты.
Хинолиновые препараты назначаются и при суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, особенно при ревматоидном поражении почек, септическом течении. Наилучший эффект дают препараты в ранней стадии ревматоидного артрита, обеспечивая медленное, постепенное снижение активности и при достаточно продолжительном лечении приостанавливая прогрессирование процесса. Побочные явления нетяжелые и наблюдаются редко: небольшая лейкопения, легкий дерматит, головокружения, похудание, поседение волос. Наиболее серьезные осложнения со стороны органов зрения - ретинопатии и кератопатии, частичная атрофия зрительного нерва. Эти осложнения отмечаются не часто, однако при длительном лечении необходимо систематическое обследование больных окулистом, а также перерывы в приеме хинолиновых препаратов на 1-2 месяца в году. Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются гепатит, психозы, дистрофические изменения сетчатки и роговицы.
Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидного синовиита) в суставы вводят кортикостероиды (гидрокортизон и др.) и иммунодепрессанты. Гидрокортизон в крупные суставы по 50-125 мг, в средние - по 25-50 мг и в мелкие - по 10-25 мг с интервалами между повторными введениями 5-7 дней. Кортикостероидные препараты пролонгированного действия (кеналог, депо-медрол, аристокорт) позволяют удлинить интервалы между внутри-суставными введениями до 1-2 месяцев. Внутрисуставно применяют также циклофосфамид по 100-200 мг, обычно вместе с гидрокортизоном.
В случае малой эффективности указанных выше средств или при быстро прогрессирующем течение заболевания уже в ранней стадии ревматоидного артрита в качестве базисной терапии назначают соли золота или Д-пеницилламин. Кризотерапия (лечение препаратами золота) - один из лучших методов лечения суставной формы ревматоидного артрита. К препаратам золота относятся кризанол, санокризин, миокризин, ауропан, тауредон и др., причем применение водорастворимых препаратов применять предпочтительнее из-за меньшего числа побочных явлений. На курс лечения требуется 1 г металлического золота из расчета внутримышечного введения в среднем 51 мг в неделю. Применяют кризанол в виде инъекций по 17-51 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, на курс - 1-1,5 г, что занимает 1,5-2 года.
Ауропан является препаратом золота для приема внутрь. Выпускается в виде таблеток. Применяется по 6 мг в сутки в 1 или 2 приема. При неэффективности приема препарата доза может быть увеличена до 9 мг в сутки. Побочные явления: аллергическая сыпь, стоматит, токсический гепатит, нефропатия, цитопения, диарея. Соли золота обладают длительным действием и, накапливаясь в организме, могут надолго приостанавливать прогрессирование заболевания, вызывать продолжительную ремиссию. Особенно важно обращать внимание на ранние признаки интоксикации золотом, которые выражаются, прежде всего, "золотым" дерматитом и язвенным стоматитом. Необходимо придавать значение появлению зуда, особенно в межпальцевых складках, снижению числа тромбоцитов, небольшой эозинофилии и протеинурии. Снижение числа тромбоцитов может быть сигналом развития тромбоцитопенической пурпуры; протеинурия, даже небольшая, - нефропатии; эозинофилия - предвестник токсической реакции; повышение уровня JgE - стоматита. Вышеуказанные осложнения - показания к немедленной отмене кризотерапии. Для ликвидации развивающегося токсикоза используют димеркаптопропанол - препарат, нейтрализующий золото. С целью профилактики тяжелых осложнений кризотерапии необходим постоянный клинико-лабораторный контроль крови и мочи. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с кортикостероидами, салицилатами, внутрисуставным введением различных лекарственных средств. Сочетание солей золота с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности их побочного действия. Начинают кризотерапию только после тщательного клинического обследования больного в стационаре с последующим продолжением лечения в поликлинических условиях под наблюдением врача-ревматолога.
Лечение препаратами золота противопоказано при заболевании печени, почек, системы крови, язвенной болезни, других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, анемии, лейкопении, общем похудании, а также при "злокачественном" или "септическом" течении ревматоидного артрита и его суставно-висцеральных формах, особенно с наличием YE-клеток.
Д-пеницилламин оказывает кумулятивное действие, начальный эффект которого наступает лишь через 4-8 недель, а замедление СОЭ, снижение титра ревматоидного фактора - через 5-6 месяцев. В связи с этим лечение Д-пеницилламином должно быть длительным. В стационаре применяют умеренные дозы препарата - от 300 до 750 мг в сутки, в амбулаторных условиях - 150-300 мг, не менее 6-12 месяцев. Д-пеницилламин может использоваться длительно при постоянном врачебном контроле за больным.
Малые дозы Д-пеницилламина (150-300 мг в сутки) показаны больным ревматоидным артритом с умеренной и минимальной степенью активности, резистентным к терапии кортикостероидами и антилимфоцитарным глобулином. Целесообразно сочетать препарат с нестероидными противовоспалительными средствами.
Кортикостероиды желательно назначать лишь больным с высокой степенью активности и торпидностью течения заболевания. Как правило, это преднизолон в дозе 10-15 мг в день в течение 3-4 недель. Кортикостероиды, принимаемые внутрь, оказывают быстрый противовоспалительный эффект, приводя к значительному уменьшению, а иногда и к исчезновению клинических проявлений артрита, снижению лабораторных показателей воспалительной активности. Однако этот эффект непродолжителен, уменьшение дозы препарата и его отмена обычно вызывают обострение ревматоидного артрита.
Цитостатические средства в качестве базисной терапии в ранней стадии ревматоидного артрита назначаются редко, только при высокой активности процесса, прогрессирующем течении заболевания и неэффективности всей предшествующей терапии. Применяются в основном лейкеран, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид. Цитостатическая терапия требует регулярного, квалифицированного клинического и лабораторного контроля.
В терапии ревматоидного артрита оценивается значение иммуностимулирующих средств - левамизола и так называемого фактора переноса.
Возраст больных играет большую, а иногда и определяющую роль в выборе базисной терапии ревматоидного артрита. У больных старших возрастных групп из-за нередких сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, выраженный атеросклероз, сахарный диабет и пр.) возможности применения адекватных доз кортикостероидов, пиразолоновых производных, препаратов индольной группы ограничены. У пожилых больных иногда даже средние дозы обычных противоревматических препаратов, хорошо переносимых в среднем и молодом возрасте, вызывают побочные явления.
Больным ревматоидным артритом, возникшим в пожилом возрасте, в связи с необходимостью быстрого подавления активности процесса целесообразно применять средние дозы кортикостероидов - не более 15-20 мг в день в сочетании с небольшими дозами иммунодепрессантов. При получении клинического эффекта больных переводят на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, хинолиновыми производными или поддерживающими дозами иммунодепрессантов.
При лечении подростков, больных ревматоидным артритом, помимо ряда физиологических особенностей необходимо учитывать своеобразие течения заболевания, особенно генерализованной формы ревматоидного артрита с васкулитом, что имеет место у трети больных. Подросткам следует реже, чем взрослым, включать в схему лечения иммунодепрессанты и препараты золота. Назначают хинолиновые препараты, салицилаты, кортикостероиды.
Дополнительные методы лечения
Всем больным при снижении активности процесса назначают лечебную физкультуру, массаж, при показаниях - физиотерапию, особенно часто аппликации с диметилсульфоксидом, фонофорез гидрокортизона или анальгина, электрофорез гиалуронидазы, новокаина, салицилатов, гепарина, тепловые процедуры - грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации.
Действенным методом лечения ревматоидного артрита является бальнеогрязелечение. Однако оно не всегда хорошо переносится больными в связи с возможным влиянием его на состояние сердечно-сосудистой системы.
При ревматоидном артрите отчетливый противовоспалительный и анальгезирующий эффект местного характера дают малые дозы рентгенооблучения. Это лечение показано при умеренной и максимальной активности процесса, особенно при поражении мелких суставов кистей рук и стоп.
Курортное лечение ревматоидного артрита возможно только при суставной форме болезни вне фазы обострения при I-II степени активности. При доброкачественном течении болезни без выраженного изменения суставов показаны радиоактивные ванны Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении - сероводородные ванны в Сочи, Пятигорске, Кемери и др., с выраженной деформацией суставов - грязелечение в Евпатории, Пятигорске, Одессе и др. На курорте продолжается подобранная ранее медикаментозная терапия.
Наряду с дальнейшим развитием консервативных методов все шире применяется хирургическое лечение ревматоидного артрита, основным принципом которого является ранняя синовэктомия, позволяющая ликвидировать воспаление в суставе, сохранить хрящ от неизбежного разрушения, сохранить и восстановить функции сустава. Удаление грануляционной ткани уменьшает аутоиммунизацию организма, благотворно влияет на общее состояние, обеспечивает стойкую ремиссию.
Синовэктомия показана при: 1) моно- или олигоартрите I ст.; 2) отсутствии эффекта от химического или радиоизотопного синовартеза; 3) безуспешности комплексной антиревматической терапии, проводимой в течение 6 и более месяцев.
Синовэктомия чаще производится на коленном суставе, реже - на других суставах. При III-IV ст. ревматоидного артрита все чаще применяются эндопротезирование и значительно реже - артропластика и артродезы.
Иглорефлексотерапия
Иглорефлексотерапия как метод лечения ревматоидного артрита. Основные условия, определяющие эффект иглотерапии, характеризуются тремя факторами: место раздражения, количество и интенсивность раздражения, состояние здоровья больного.
Эффект процедуры зависит от правильного выбора точки раздражения, от силы и методов введения иглы и характера введения.
В основе иглоукалывания лежат две противоположные реакции организма на раздражения - торможение и возбуждение.
Реакция торможения вызывается методом сильного раздражения, который применяется длительно с постепенно нарастающей интенсивностью. У больного при этом возникают чувства тяжести, онемения, распирания, чувство прохождения электрического тока. Этим методом пользуются при повышенной функции двигательной, чувствительной и секреторной деятельности организма. Кроме того, реакция торможения оказывает седативное, болеутоляющее, гипотензивное и десенсибилизирующее влияние.
Вызывать реакцию торможения можно двумя способами. Один из них заключается в более интенсивном и длительном раздражении. Он показан взрослым, противопоказан детям и больным пожилого возраста. Количество вводимых игл - не более 2-3. Иглу вводят медленными вращательными движениями с постоянным наращиванием силы раздражения, применяют пунктирование. Глубина укола 1,5-8 см, в зависимости от залегания точки; иглы оставляются от 30 минут до нескольких часов (в среднем от 30 до 40 минут). Если врач считает целесообразным оставить иглу на длительное время ( сутки и более), нужно применить золотые Т-образные иглы.
Иглоукалывание можно сочетать с прижиганием продолжительностью 20-60 минут во время или после иглоукалывания. Показания: спазмы, судороги, болевой синдром.
Второй вариант применяется в любом возрасте. Количество точек 2-4. Ощущение от введения иглы более слабые, чем в первом варианте. Иглу вводят вращательными движениями. У взрослых иглу оставляют на 10-12 минут, у детей - в зависимости от возраста (около 5 минут).
Чтобы добиться возбуждающего эффекта, производят слабое раздражение путем коротких, быстрых раздражений, наносимых последовательно в ряд точек. Укол сопровождается легким болевым ощущением. Продолжительность воздействия небольшая.
Возбуждающая реакция также достигается двумя путями. В первом случае раздражение вызывается одновременным иглоукалыванием в 5-10 точек на глубину 0,3-0,5 см. Производят сильное, быстрое, короткое раздражение продолжительностью 0,5-2 минуты. После введения иглы можно производить пунктирные движения, а также проводить самостоятельную или в сочетании с иглоукалыванием цзю-терапию клюющим методом в течение 1-3 минут. Во втором случае возбуждающий эффект достигается поверхностными уколами (0,3-1 см) в большое количество точек (10-12), причем раздражения должны быть быстрыми, сильными, чтобы возникли болевые ощущения. Если у больного ощущений не возникает или они выражены слабо, необходимо нанести короткое сильное раздражение в виде непрерывного вращения или пунктирования. Если же сразу возникают сильные ощущения и мышца напряжена, нужно дать длительное, нарастающее по интенсивности раздражение, - медленное вращение с последующим оставлением иглы. Установлено, что вращение иглы по ходу меридиана действует возбуждающе, против хода - тормозяще.
При лечении заболевания суставов рекомендуется сначала применять первый вариант тормозного метода в местных точках до образования тягостных ощущений в области пораженного сустава, затем переходить на отдаленные точки, применяя второй вариант тормозного метода до устранения неприятных ощущений, ранее вызванных уколами. Подобное раздражение наносят в 2-3 точках.
При поражении суставов рук укалывание следует делать на нижних конечностях, и наоборот, используя второй вариант тормозного метода. Уколы делают с прижиганием. Проводят три курса лечения по 10 дней, перерыв 7 дней.
Правила сочетания точек. Наиболее трудным в практике иглоукалывания остается выбор точек воздействия и их сочетаний при различных заболеваниях.
При соблюдении правильной методики и техники иглотерапии осложнений, как правило, не бывает. В некоторых случаях возможны осложнения в виде выраженной вегетативной реакции, задержки иглы в тканях, гематомы, остаточного ощущения и т. д.
В большинстве случаев вегетативная реакция возникает вследствие слишком грубого манипулирования иглой или чрезмерного страха больного, подвергающегося лечению в первый раз. У больного после введения иглы возникает бледность кожных покровов, головокружения, потливость. Необходимо больного уложить и иглу вынуть.
После извлечения иглы из отверстия укола может выделяться капелька крови. Появление гематомы является результатом повреждения сосуда. Местно показано применение холода, затем легкий массаж и теплый компресс.
Фитотерапия
Травники при лечении ревматоидного артрита рекомендуют использовать следующие лекарственные растения.
Вяз.
Для приготовления муки из коры вяза нужно срезать двухлетние побеги, очистить верхнюю кору и под ней осторожно снять светло-зеленую оболочку. Высушить. Смолоть на кофемолке. На пораженные суставы сделать компрессы.
Можно принимать внутрь настой, заваривая его как чай, по 1 стакану 3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
Горечавка желтая.
1. Отвар корня: 10 г или 1 ст. л. залить 1 стаканом кипятка. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день за 30-40 минут до еды. 2. Настой корня: 1/2 ч. л. корня настаивать в течение 8 часов на 2-х стаканах холодной кипяченой воды. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3-4 раза на день за 30-60 минут до еды.
Клюква.
Отвар травы используется в виде местных ванн на больные суставы.
Овес.
1. Отвар зеленых растений овса применяют в качестве наружного средства в виде ванн и обмываний. 2. Ванны из свежей овсяной соломы (1-2 кг соломы на 1 ванну) применяются при воспалении суставов.
Чертополох.
Внутрь при воспалительных заболеваниях суставов чертополох применяют так:
1) 2 ст. л. измельченной травы варить в течение 10 минут в 500 мл воды. Охладить. Процедить и полученный настой выпить за день равными порциями. Можно измельчить цветы и настаивать в течение 1 часа в 2-х стаканах кипятка. Процедить и пить по 1/4 стакана 4 раза в день до еды.
2) Сок из свежего листа употреблять по 1 ч. л. 3 раза в день независимо от приема пищи.
3) Наружно: компрессы, примочки, обмывание настоем - 20 г травы на 1 стакан кипятка. Вместо отвара можно пораженные места смачивать свежим соком.
Проросшая пшеница.
Очень полезны для организма пророщенные зерновые, особенно пшеница. Можно проращивать также рожь, овес, бобы, горох, фасоль, чечевицу. Врачи-йоги неоднократно изучали свойства пророщенных зерен. В настоящее время выявлено, что такие зерна содержат особый витамин группы В, являющийся важнейшим стимулятором жизнедеятельности организма.
Пшеницу проращивают в тарелке или в эмалированном лотке. Сначала ее тщательно промывают в ковше или сите, затем расстилают на лотке намоченную ткань или марлю в несколько слоев, насыпают пшеницу, прикрывают тканью и сбрызгивают водой. Необходимо следить, чтобы пшеница сильно не проросла, ростки должны только проклюнуться на 1-2 мм. Большие и зеленые ростки - ядовиты. Проросшую пшеницу нужно снова хорошо промыть под струей холодной воды, так как в ней могут развиться грибковые микроорганизмы. Можно есть проросшую пшеницу в сыром виде, только тщательно пережевывая, а можно пропустить через мясорубку, смешать с орехами, медом, изюмом, курагой, растертым маком. Также рекомендуется добавлять ее в различные салаты. Ежедневный прием - 50-100 г, лучше всего есть на завтрак. Следует учитывать, что "здоровая" пшеница прорастает примерно за двое суток. Если она долго не дает ростки, это значит, что пшеница была неумеренно протравлена и обработана химическими веществами.
Сосна.
При ревматоидном артрите наружно применяется сосновая живица.
Тополь.
Препараты из листьев и почек тополя хорошо снимают боли в суставах.
1) 2 ст. л. измельченных листьев или почек залить 1,5 стакана кипятка. Настаивать в течение 15 минут. Процедить. Пить 3-4 раза в день независимо от приема пищи.
2) Наружно листья и почки применяются для сидячих ванн: 3 ст. л. измельченных листьев и почек кипятить в течение 5 минут в 4-х стаканах воды. Настаивать в течение 4 часов. Процедить. Вылить в ванну. Процедуру делать ежедневно. Курс лечения - 11-13 дней.
3) Рецепт мази: приготовить сухой порошок из почек (1 часть), добавить свежее сливочное масло (4 части). Можно использовать несоленое свиное сало.
Фасоль.
Блюда из зрелой и зеленой фасоли полезны при поражениях опорно-двигательного аппарата.
Мята.
При артритах мяту используют наружно как втирание.
Примула.
Прекрасное обезболивающее и противовоспалительное средство при всех видах болезней суставов. Настой из листьев: 1 ч. л. сухого порошка залить 1/2 стакана кипятка. Настаивать 20-30 минут в хорошо закрытой посуде. Процедить. Перед употреблением для улучшения лечебного эффекта добавить на кончике ножа поваренную соль. Выпить сразу, не хранить.
Сон-трава (прострел весенний).
Отвар сон-травы используется как наружное средство для лечения артрита, особенно при сильных болях. 5 цветков залить 1 стаканом кипятка. Настаивать в течение 10 минут. Процедить. Сделать согревающий компресс.
Физалис обыкновенный.
Обладает противовоспалительным и обезболивающим свойством. Настой сушеных плодов: 2 ст. л. на 500 мл кипятка. Варить в течение 5 минут на очень маленьком огне. Пить по 1/2 стакана 4 раза в день за 15-20 минут до еды.
Орех грецкий.
Отвар зеленых корок применяют наружно для лечения артрита. 2 ст. л. зеленых корок залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 20 минут. Смазывать больные суставы.
Мать-и-мачеха.
Компрессами из листьев мать-и-мачехи успешно лечат артриты. На ткань нашить "мать" и отдельно "мачеху". "Мать" - тепло, "мачеха" - прохладно. Чередовать компрессы на ночь, начиная с "матери".
Огуречная трава.
Как противовоспалительное средство используется настой из цветов огуречника. 10 г травы с цветками (2 ст. л.) на 2 стакана воды. Настаивают в плотно закрытой посуде в течение 5 часов. Процеживают, добавляют немного сахара. Принимают в течение нескольких дней по 1 ст. л. 5-6 раз в день.
Одуванчик.
Чай из травянистой части и корней одуванчика используется в сопутствующей терапии при артрите. Одуванчиков вокруг нас очень много, но нельзя собирать их в черте города и у дороги: они, как и все травы, накапливают яды, содержащиеся в выхлопных газах.
Паслен сладко-горький.
Экстракт из молодых стеблей употребляется для лечения артритов.
Щавель.
Отвар корней используется при ревматических болях.
Зверобой.
Для лечения артрита используется наружно масло из зверобоя для смазывания суставов или изготовления горячих компрессов.
Банку или бутылку с широким горлом заполнить несколькими пригоршнями свежесобранных цветов, залить оливковым или хорошим растительным маслом, чтобы полностью покрыть цветы. Банку закрыть крышкой. На 5-7 недель поставить на солнечный подоконник. Масло окрашивается в красивый темно-красный цвет. Цветы извлечь, отжать и выбросить. Хранить масло в темном месте. Использовать с лечебной целью наружно. При некоторых заболеваниях масло принимается внутрь.
Вишня.
Плоды вишни помогают при болезнях суставов. Настои мякоти плодов рекомендуются как освежающее и жаропонижающее средство.
Знахари советовали быстро снимать боли при артрите следующим образом: необходимо разбить косточки вишни, вынуть семечки, высушить, смолоть в муку. Делать компрессы с вишневой мукой.
Лавр благородный.
Существует старинный народный рецепт лечения ревматизма, подагры, артрита. 1/2 пачки лаврового листа залить 1,5 стаканами холодной кипяченой воды. Довести до кипения и на маленьком огне кипятить в течение 5 минут. Дать остыть. Выпить еще теплым за один прием. Пить 3 дня подряд, затем 10 дней перерыв и еще 3 дня лечения. Принимать на ночь. Если появится боль при мочеиспускании, не отменяйте лечение, а увеличьте (на 1/2-1 стакан) количество воды.
Малина.
Ягоды малины содержат сахара и кислоты - лимонную, яблочную, салициловую. Обладают противовоспалительным, жаропонижающим свойством.
Сельдерей.
Хорошо снимает боли при артритах и полиартритах.
Брусника.
Листья (чай, настой) используют для лечения болезней суставов. 6 г (2 ст. л. листьев) залить в эмалированной посуде 1 стаканом кипятка, закрыть крышкой и нагревать на водяной бане 30 минут. Охладить в течение 10 минут, процедить, массу отжать и добавить до первоначального объема - 200 мл. Хранить в холодильнике не более двух суток. Пить по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день через 20-30 минут после еды.
Пижма.
Прекрасно успокаивает головную боль, боль в суставах при ревматизме, артрите. Для этих целей готовят отвар: 5 г цветков на 1 стакан кипятка. Довести на слабом огне до кипения и кипятить на таком же маленьком огне в течение 1 минуты. Процедить. Пить в 4-5 приемов в течение дня в промежутках между приемами пищи. Можно также делать согревающие компрессы.
Подсолнечник.
В селах готовят настойку из головок подсолнечника и лечат ревматические и артритные боли. Собирают головки с цветами, когда они еще не окрепли, цвет должен быть сочным, золотистым. Настойку готовят так: в бутылку влить 9 ст. л. 96-градусного спирта, всыпать 5 золотников (1 золотник - 4,266 г) мелко нарезанных головок с цветами. Тщательно закрыть бутылку. Через 5-6 дней процедить через несколько слоев марли. Взрослым принимать по 25-30 капель, детям, в зависимости от возраста, от 5 до 15 капель. Настойку капать в холодную кипяченую воду. Принимать 2-3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
Хвощ полевой.
Прекрасно лечит все заболевания опорно-двигательного аппарата. Применяется в виде настоев, отваров.
Багульник.
Для уменьшения болей в суставах нужно 2 ст. л. травы заварить 700 мл кипятка. Заваривать как чай, пить в течение дня, а на ночь сделать компресс.
Вербена.
Жаропонижающее, противовоспалительное средство. При артрите применяются листья в виде припарок.
Вереск.
Для больных, страдающих полиартритом, готовят отвар: 2 ст. л. вереска на 1/2 стакана кипятка. Настаивать в течение 10-12 минут и делать компрессы. Курс лечения: через день в течение двух недель.
Каштан.
При артритах применяют настойку из каштана:
1) На 2 части цветов взять 1 часть водки. Настаивать в течение 15 дней. Процедить. Хранить в холодильнике. Принимать по 3-5 капель 2-3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
2) Для растирания больных суставов готовят настойку из зеленой кожуры с шипами: 40 г кожуры на 1 л водки. Настаивать в течение 21-25 дней.
Лопух.
Для наружного применения используют корни лопуха: 3-4 ст. л. измельченного корня лопуха на ведро воды. Кипятить в течение 5-7 минут. Остудить до средней температуры. В отвар, сложив вчетверо, опустить простыню, затем отжать ее и обернуть тело так, чтобы оно было покрыто от подмышек до щиколоток. Плотно укутать, ноги должны быть обернуты по отдельности и не должны соприкасаться. Также укутать себя сухой простыней и тонким шерстяным одеялом. 2-3 часа пролежать в постели, если уснете - прекрасно, не разрешайте себя будить. Курс лечения - 2-3 недели. Чтобы сохранить все лечебные свойства корня, его не нужно мыть, а лишь обтереть несколько раз влажной тряпочкой, немного обсушить, тонко нарезать и высушить. Заготавливать корень необходимо осенью или ранней весной, пока не появились листья. Сушить корень лучше в печи или духовке, не на воздухе!
Капуста.
Сырые листья капусты, приложенные к больным местам, снимают боли при артритах.
Другие народные средства
Старинные народные рецепты при лечении ревматоидного артрита применяются и в настоящее время.
Соль.
При ломоте в суставах натирают больные места солью, растворенной в меде или водке.
Глина.
Особые сорта глины, встречающиеся в определенных местностях, применяются для глинолечения - накладыванием медальонов и аппликаций. Для глинолечения используют жирную, пластичную глину, которую просеивают через металлическое сито, разводят водой до консистенции густой сметаны и тщательно размешивают до получения однородной массы. Нагретую до 60 o
o
o
o
Парафин.
Парафин представляет собой воскоподобное вещество с температурой плавления 40-65 o
Для прогреваний парафин начал использоваться с 1909 года. Специальными экспериментами установлено, что человеческая кожа выдерживает без ожога воду с температурой 45 o
o
o
o
Застывая, парафин уменьшается в объеме примерно на 10% и сжимается, охватывая те ткани тела, на которые он был наложен, слегка сдавливая их. В парафине, в зависимости от сорта, содержится 0,6-5% масляной фракции, и он еще и смягчает кожу.
Парафин для процедуры обычно вначале расплавляют на водяной бане, а затем охлаждают до требуемой температуры в зависимости от метода его нанесения. Длительность процедуры парафинолечения обычно составляет 30-60 минут, проводить их следует через день. Отдых после процедуры не менее часа.
Ниже приведены 4 основных способа парафинолечения.
1. Расплавленный парафин при температуре 60-65 o
2. Этот способ может быть применен в домашних условиях только для лечения кистей рук и стоп ног и требует гораздо больших количеств парафина. Заключается он в том, что кисть или стопу вначале обмазывают парафином по первому способу, а затем погружают в ведро или другую посуду, в которую налит расплавленный парафин с температурой 60-65 o
3. Надевают медицинские или хозяйственные резиновые перчатки и приготавливают салфетки, простегивая 8-10 слоев ткани. Салфетки погружают в расплавленный парафин с температурой 60-65 o
4. Наиболее удобный способ для лечения дома. Расплавленный парафин выливают в тарелку, фотокювету или форму для разливки холодца в зависимости от размера парафиновой лепешки - аппликации - слоем толщиной 1-2 см. Застывшую, но еще мягкую лепешку (обычно это соответствует температуре парафина 50-54 o
Курс лечения артритов - 10-30 процедур, за одну процедуру проводят лечение не более 2-3 суставов одновременно, чередуя их.
Медь.
Медные аппликации - тонкие пластинки отожженой меди - прикрепляются бинтом или пластырем на больное место на срок от 6 часов до 2 суток. Потом пластинки снимают и кожу под ними промывают водой. Если пластинки при снятии как бы "прилипают" к телу, а цвет кожи под пластинкой оказывается зеленоватым - это признак эффективности лечения. И до тех пор, пока это сцепление есть, лечение следует продолжать.
При артрите рекомендуется курс лечения медными аппликациями до 30 дней.
Минеральные воды.
Больным, которым противопоказано лечение ваннами, можно накладывать на пораженные суставы компрессы и примочки из йодобромных вод, иногда приготавливаемых искусственно. На пораженный сустав помещают прокладку, смоченную йодобромной водой, поверх накладывают полиэтиленовую пленку или компрессную бумагу, затем вату. Компресс фиксируют, прибинтовывая его к суставу. Компрессы ставят ежедневно вечером и оставляют на всю ночь. Курс лечения - 8-10 процедур.
Лечебные грязи.
Грязелечение заключается в наложении лечебной грязи определенной температуры на различные, в зависимости от конкретного заболевания, участки тела больного или на все тело на 10-30 минут. В нашей стране встречается несколько типов грязи.
Иловая грязь представляет собой пластично-маслянистую вязкую массу черного цвета, горько-соленого вкуса, с запахом сероводорода, образовавшуюся в соляных водоемах (лиманах), например в Сакском озере в Крыму.
Сапропелевые грязи имеют буровато-коричневый, оливковый или серый цвет. Сапропель - это ил, образовавшийся в пресноводных озерах, болотах и прудах в результате гниения растительных и животных микроорганизмов.
Торфяные грязи представляют собой более или менее плотно слежавшуюся породу желтовато-бурого или черного цвета. Образование торфа происходит в пресноводных болотах в результате разложения и гниения растений: кустарников, деревьев, трав, мхов.
Глинистые илы - иловые отложения пресных озер.
Лечебные грязи с древних времен применялись для лечения артритов.
Мед.
Смесь меда с соком алоэ и водкой в соотношении 2:1:3 - хороший компресс, оказывающий противовоспалительное действие при артритах.
Пчелиный яд.
В литературе приводятся данные об успешном лечении ревматоидного артрита пчелиным ядом. Правильный выбор места ужаления и количества может сделать только врач.
В результате лечения уменьшаются боли в суставах, снижаются воспалительные явления, восстанавливается подвижность суставов. Болеутоляющее действие наступает сразу после ужаления или спустя 5-15 минут и длится от нескольких часов до 2-3 суток. Для закрепления эффекта курсы пчелоужаления необходимо систематически повторять.
Маточное молочко.
При ревматоидном артрите рекомендуется комплексное лечение маточным молочком и пчелиным ядом по схеме и в дозах, обычно применяемых для лечения. При этом действие обоих веществ значительно усиливается. Кроме того, происходит выраженная стимуляция иммунной системы.
Желчь.
В аптеках продается медицинская консервированная желчь, получаемая от крупного рогатого скота и свиней, содержащая стабилизаторы и антисептики (спирт, формалин, фурацилин). Применяют его наружно в виде компрессов на суставы как обезболивающее, противовоспалительное и рассасывающее средство.
Змеи.
Некоторые аптечные препараты для инъекций, изготавливаемые на основе змеиного яда, - випраксин, 0,06%-ный раствор сухого яда гадюки обыкновенной; выпералгин, яд песчаной гадюки; кобротоксин, яд кобры; эпилорктин, яд гремучей змеи - применяются для лечения артритов.
Мази на основе змеиного яда для наружного применения: випротокс (випракутан), содержит яды различных змей, випрасал, содержащий яд гюрзы; виплетокс, содержит яд гюрзы; випразид, содержит яд песчаной гадюки.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ
Хламидии - патогенные микроорганизмы с характерной для паразитов структурой. Имеют вид мелких "грамотрицательных кокков". Это облигатные внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования: элементарные тельца (споровая форма) - высокоинфекционная форма возбудителя, способная к внеклеточному существованию; и ретикулярные тельца (инициальная вегетативная форма) - форма внутриклеточного существования паразита, очень подвижная вне клеток хозяина, метаболически активная, обеспечивающая репродукцию микроорганизма.
Элементарное тельце прикрепляется к поверхности клеткимишени и поглощается ею. Затем оно становится инициальным, в нем увеличивается количество рибосом, четко обнаруживается типичный бактериальный нуклеоид, увеличивается размер формы возбудителя и появляются признаки парного деления. Все эти процессы протекают внутри клетки-хозяина, где происходит накопление вегетативных форм. Однако инициальное тельце может давать от 200 до 1000 "инфекционных единиц". Начальная фаза цикла развития продолжается 18-24 часа, после чего вегетативные формы образуют многочисленные споровые формы, которые высвобождаются из поврежденной клетки и инфицируют другие клетки-мишени. Время полного цикла развития - 24-48 часов, в зависимости от условий паразитирования. Возбудитель персистирует в клетке-мишени весь цикл развития, пока не наступит ее разрушение в результате гибели или локального повреждения участка плазматической мембраны.
На основе такого уникального цикла развития эти патогенные микроорганизмы выделены в самостоятельный порядок, включающий одно семейство, один род, два вида: Chlamidia trachomatis и Chlamidia psittaci.
Активным антигенным компонентом микроорганизма является группоспецифический гликопротеиновый термостабильный эфирорастворимый антиген, который содержится в клеточной стенке и цитоплазматической мембране всех хламидий. В составе микроорганизма установлен термолабильный компонент токсического действия типа эндотоксина.
Патогенные для человека C. trachomatis разделены на серотипы: одни являются возбудителями венерической лимфогранулемы, другие - гиперэндемической трахомы, третьи - инфекций мочеполовых органов и заболеваний глаз.
C. trachomatis является облигатным внутриклеточным паразитом. Внеклеточный образ жизни для этого микроорганизма у человека и животного невозможен, так как хламидии используют АТФ и АТФ-азу пораженной клетки, жизненный цикл их завершается гибелью клетки-мишени. Участие иммунной системы в патогенезе урогенитального хламидиоза неясно. Иммунитет к хламидийной инфекции относительно слабый и короткий.
Штаммы хламидий, вызывающие поражение глаз, клинически и эпидемиологически отличаются от урогенитальных. Заболевание глаз-трахома - чаще наблюдается в странах с жарким и сухим климатом, с низким уровнем гигиены. Урогенитальные штаммы передаются преимущественно половым путем и вызывают болезни мочеполового тракта. Они способны вызвать инфекционные поражения глаз у взрослых и детей только вследствие случайного заноса инфекционного агента в глаза, а у новорожденных - как результат инфицирования во время родов.
Урогенитальный хламидиоз насчитывает более 20 клинических синдромов и патологических состояний, в том числе негонококковый уретрит, постгонорейный уретрит, проктит, эпидидимит, сальпингит, цервицит, перигепатит, фарингеальную инфекцию, вульвовагинит, отит, пневмонию. Хламидии также играют важную роль в этиологии тяжелого системного заболевания - болезни Рейтера.
Считается, что хламидиям следует уделять большее внимание вследствие: 1. большой частоты их выделения; 2. частой ассоциации с другими патогенными микроорганизмами, усиливающей взаимную патогенность; 3. трудности диагностики и лечения хламидийных инфекций.
Выяснено, что C. trachomatis может быть причиной осложнений, нередко заканчивающихся бесплодием, в частности после, перенесенного острого эпидидимита.
Наибольшую опасность представляют хламидийные инфекции у женщин. Вызванная ими тяжело протекающая патология нижнего отдела мочеполового тракта нередко сопровождается развитием восходящей и диссеминированной инфекцией, воспалением тазовых органов, развитием бесплодия, инфицированием новорожденных и половых партнеров.
По частоте инфицирования на первом месте стоит шейка матки, откуда процесс распространяется в уретру, матку, маточные трубы, внутренние органы. Также хламидии могут передаваться от матери ребенку при родах, их выделяют из глаз, носоглотки, гортани, языка, влагалища и фекалий новорожденного, если родовые пути матери заражены хламидиями. Хламидийная инфекция у новорожденных протекает в виде конъюнктивита, афебрильной бронхопневмонии, гастроэнтерита.
Нередки случаи, когда конъюнктивиты, сопровождающиеся поражением других сред глаза, заканчиваются рубцеванием и даже слепотой.
На повышение распространенности хламидийной инфекции мочеполового тракта оказывают влияние широкое использование контрацептивов (оральных и внутриматочных), антибиотиков, стероидных гормонов, аборты и другие оперативные вмешательства на половых органах.
Довольно часто встречаются смешанные инфекции половых путей. Одновременно с хламидиями выделялись микоплазмы, гонококки, влагалищные трихомонады и другие микроорганизмы. Для урогенитального хламидиоза очень характерным является латентное, персистирующее течение.
В последнее время в практику входит понятие "семейный хламидиоз", поскольку установлено частое поражение членов семьи бытовым путем, причем чаще всего выявляется урогенитальный хламидиоз в нескольких поколениях.
Несанированные экстрагенитальные очаги поражения у больных урогенитальным хламидиозом являются важнейшей причиной неудачного лечения. Выявление хламидий у одного из половых партнеров служит основанием для обязательного лечения второго партнера.
Клиническая симптоматика
Клиническая симптоматика развивается медленно и у отдельных больных наблюдается через многие годы после инфицирования. Больные могут длительное время не предъявлять жалоб, считать себя здоровыми и даже отказываться от лечения, ставя под угрозу членов семьи: развитие первичного бесплодия у детей вследствие рубцового изменения маточных труб у девочек или перенесенного хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков. Повторное заражение женщины, продолжительный курс лечения приводят к развитию тяжелых форм дисбактериоза и другим отрицательным последствиям.
Наиболее часто применяют следующие методы диагностики: цитологические, серологические, метод изоляции возбудителя на клеточных культурах.
Инкубационный период при хламидиозе составляет 20-30 дней. У женщин инфекция чаще протекает скрыто и выявляется лишь при тщательном обследовании по поводу негонококкового уретрита у полового партнера. Чем длительнее протекает процесс, тем чаще поражаются шейка матки, уретра, протоки больших вестибулярных желез, маточные трубы, прямая кишка. Возникновению диссеминированных форм способствуют применение гормональных противозачаточных средств, последняя треть беременности, сопутствующие инфекции.
Нет четких клинических симптомов генитального хламидиоза у женщин: беспокоят боли внизу живота, парестезии и выделения из влагалища. У большинства же инфицированных заболевание протекает бессимптомно. При поражении уретры возникают жалобы на периодические дизурические расстройства, учащенное болезненное мочеиспускание, могут возникать цисталгии. Однако воспаление в уретре редко бывает изолированным, обычно ему сопутствует цервицит или эрозия шейки матки.
Сальпингит - тяжело протекающее заболевание, неблагоприятным исходом которого является непроходимость маточных труб, что часто приводит к бесплодию и повышает риск возникновения внематочной беременности.
Обследованию на хламидиоз подлежат следующие группы женщин:
1. Ведущие беспорядочную половую жизнь.
2. С акушерской патологией: бесплодие, недонашивание беременности, послеродовые воспалительные процессы.
3. С воспалительными процессами половых органов: уретрит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит, аднексит и др.
4. С наличием постгонорейных и посттрихомонадных осложнений.
5. Послужившие источником заражения негонококковым уретритом мужчин.
Каких-либо отличительных особенностей клинических проявлений хламидийного уретрита у мужчин не отмечено.
Лечение хламидиоза
Антибактериальное лечение включает применение лекарственных препаратов, активных в отношении хламидий. В то же время высокий тропизм к эпителиальным клеткам в очагах поражения, персистенцию в особых мембрано-ограниченных зонах эпителия является предпосылкой для переживания возбудителями периода лекарственной терапии и может вести к неудачам в лечении. Поэтому наряду с этиотропным лечением целесообразно применение патогенетических средств, поскольку велика возможность перехода заболевания в асимптомное и латентное состояние.
Также лечение хламидиоза предусматривает включение в комплекс терапевтических средств иммуномодулятора (тактивин, тиманин, тимоген, тимактин, неовир, лейпинферон, декарис, диафенилсульфон). Из антибиотиков препаратами выбора являются макролиды, таривид, рифампицин, доксициллин.
В комплекс лечения также необходимо включить фунгицидные препараты, протеолитические ферменты, поливитамины, биопрепараты, промывания, инстилляции, физиопроцедуры. Средняя продолжительность лечения составляет 2-3 недели. После лечения больных следует наблюдать не менее 3-4 месяцев, первый контроль проводят через 2 недели после окончания лечения, последующие 3 контроля - каждый месяц.
Обследование женщин необходимо проводить в первые дни после менструации. Учитывая половой путь передачи, необходимо обследовать и лечить половых партнеров. Во время лечения и наблюдения половая жизнь исключается.
Медицинская энциклопедия
© Copyright: Руди Ольга Давыдовна, 2015
Свидетельство о публикации №115101801185
Свидетельство о публикации №115101801185
Рецензии