Об ампутациях конечностей при ожогах

8*68
ОРТОПЕДИЯ
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Медицина*Москва*Август
УДК 017.617.58-001.17-089.87
                ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОЖОГАХ
                В. И. Казаков
Из травматологического отделения (зав. - В. И. Казаков) железнодорожной больницы (нач. - заслуженный врач РСФСР Т. Д. Кондрашова) станции Орёл Московской ордена Ленина железной дороги

         Ампутация конечностей при ожогах в мирное время является редкой ампутацией. Многие вопросы, вязанные с этим вмешательством ещё не решены и описание даже единичных наблюдений представляет известный интерес.
         В нашей практической работе мы были вынуждены у двух больных с тяжёлыми ожогами прибегнуть к ампутации верхних конечностей, у одного их них двусторонней. Приводим эти наблюдения.
               1. Больной Б-ин, 38 лет, поступил в отделение 21/02/1967 г. в тяжёлом
                состоянии с множественными глубокими ожогами, которые он получил в ночь с
                20/02 на 21/02, находясь в состоянии сильного алкогольного опьянения. При
                поступлении отмечалась заторможенность, но на вопросы отвечал правильно.
                Пульс 120 в 1 минуту, ритмичен, температура 37,7 градусов Цельсия, артериальное
                давление 90/60.
                При осмотре обнаружено, что вся левая верхняя конечность представляет
                собой ожоговую рану. Передневнутренняя поверхность левого плеча и волярная
                поверхность предплечья обуглены, покрыты плотным струпом чёрного цвета.
                Остальные области плеча и предплечья покрыты пузырями и оболочками от
                пузырей. Левая кисть резко напряжена, отёчна, холодна на ощупь. Движения в
                лучезапястном суставе и IV и V пальцах отсутствуют, болевой чувствительности
                нет, движения остальных пальцев еле заметны. На переднебоковой поверхности
                левой половины грудной клетки также ожоговая рана, покрытая пузырями, а в
                области большой грудной мышцы плотный струп чёрного цвета. Вся ладонная
                поверхность правого предплечья покрыта пузырями. Ограниченные ожоги I — II
                степени имелись на лице и передней поверхности живота.
                Ожоги были оценены, как ожоги II — IV степени, общей площадью до 20%
                поверхности тела.
                Пузыри были вскрыты и наложены асептические повязки со стрептоцидовой
                эмульсией; поверх повязок на больного надет стерильный медицинский халат.
                Сразу же сделана веносекция у правой внутренней лодыжки и начата инфузионная
                терапия. В первые 3 суток вводилось по 2000 мл 5% раствора глюкозы с
                витаминами, 1000 мл физиологического раствора поваренной соли с сердечными и
                обезболивающими средствами и 125 мл. плазмы. Измерялся диурез. Назначены
                были антибиотики в обычных дозах, периодически для вдыхания давался кислород
                из подушки, обильное питьё.
                В связи с тем, что не исключалась возможность гангрены левой руки из-за
               тромбоза сосудов, с 23/II были назначены антикоагулянты (финилин по 0,05) и
               произведена циркулярная новокаиновая блокада на уровне проксимальной трети
               левого плеча.
                Первая перевязка была сделана на 4-ые сутки. Обнаружено, что левая кисть и
               всё предплечье холодны на ощупь, цианотичны, чувствительность отсутствует.
               Пульс на лучевой артерии не прощупывается. Решено проводит выжидательное
               консервативное лечение с целью сохранить всё жизнеспособное в конечности.
                Тяжёлое состояние держалось 8 дней: выраженный цианоз, одышка до 26 —
               28 дыханий в 1 мин., тахикардия до 120 — 130 ударов. Первые 4 суток больной
               совершенно отказывался от пищи, но пил много. Диурез, несмотря на обильно питьё
               и ежедневное внутривенное вливание более 3 л жидкости, в первые 2 суток был
               менее 1000 мл, а затем стал увеличиваться и к концу недели достиг 2000 мл.
                7/III произведена некрэктомия омертвевших мышц и кожи на левом
              предплечье. Обнаружено, что все сгибатели нежизнеспособны. Удалены
              мумифицированные I и V пальцы; остальные пальцы оставлены, так как в них
              сохранились движения.
                13/III 1967 г. после консилиума врачей, в связи с явной нежизнеспособностью
              кисти и предплечья и глубокими ожогами, произведена ампутация левого плеча
              на уровне дистальной его трети, удалены все струпы с других ожоговых ран, в том
              числе и на культи плеча, которая после этого совершенно не имела кожного покрова,
              т. е. Ампутация плеча произведена гораздо дистальнее демаркационной линии на
              коже. Обнажённые от корок поверхности присыпаны порошком из смеси
              пенициллина со стрептоцидом и наложены асептические повязки.
                В послеоперационном периоде проводилось общеукрепляющее лечение,
              редкие перевязки (не чаще 2 раз в неделю), общие ванны из слабого раствора
              марганца.
                10/IV произведена комбинированная пересадка кожи расщеплённым
              лоскутом. Всего пересажено 800 кв. см. кожи, из них 300 кв. см. собственной кожи
              больного, взятой дерматомом с правого бедра в виде двух лоскутов толщиной до 0,5
              кв. мм., и 500 кв. см. трупной кожи, полученной из Ленинградского института
              травматологии и ортопедии. Кожные аутотрансплантанты полностью прижили,
             а трупная кожа хорошо укрывала ожоговые раны в течение 4 недель, а затем
              отторглась, обнажив гранулирующие поверхности.
                Состояние больного после пересадки кожи заметно улучшилось. За 4 недели
               он прибавил в все 2,5 кг.
                15/V произведена повторная пересадка собственной кожи больного. Всего
               пересажено с левого бедра 250 кв. см. кожи, взятой двумя лоскутами толщиной 0,6
               кв. мм. Лоскуты хорошо прижили. Состояние больного стало вполне
               удовлетворительным. За время лечения больному было сделано 22 переливания
               донорской крови. Всего перелито 7250 мл одногруппной (0,1) резус-отрицательной
               крови, 8 раз переливалась плазма — 1250 мл, систематически переливались
              кровезаменители (полиглюкин, гидролизин). Благодаря этому ожоговые поверхности
              хорошо заживали и за счёт краевой эпителизации.
                6/VI пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии с
              гранулирующим участком 4 х 6 см на наружной поверхности культи плеча. Выдано
              направление на ВТЭК.

                2. Больной П-ин, 50 лет, поступил в отделение 1/IX 1965 г. с электроожогами
             обеих верхних конечностей. Электротравму получил 21/VIII 1965 г. Лечился в
             районной  больнице и оттуда был переведён в связи с тяжёлым состоянием в наше   
             отделение.
                При поступлении больной в ясном сознании, активен, может самостоятельно
             передвигаться. Пульс 92 в 1 мин., ритмичен, температура 37,5 градусов Цельсия. На
             обеих руках марлевые повязки, после снятия которых обнаружено, что обе кисти и 
             дистальные трети обоих предплечий мумифицированы, на обоих верхних
             конечностях хорошо выражены демаркационные линии, идущие почти на границе с
             плечевыми суставами. Ткани, расположенные ниже демаркационных линий,
             нежизнеспособны.
                3/IX после консилиума в составе 4 хирургов и начальника медицинской части
             больницы с целью сохранения жизни больного и борьбы с интоксикацией проведена
             ампутация обеих верхних конечностей на уровне хирургических шеек, причём на
             левом плече демаркационная линия была чуть выше, чем справа, и сосудистый пучок
             пришлось лигировать в пределах демаркационной линии, чтобы избежать
            экзартикуляции плеча. К концу операции у больного отмечалось затемнение сознания,
            бредовые высказывания. Это ухудшение состояния объяснялось операционной
            травмой и новокаиновой интоксикацией (в связи с пониженной функцией печени),
            но через час после операции сознание прояснилось, отвечать на вопросы больной стал
            правильно, своевременно.
                В связи с повышенным тромбообразованием в течение 2 суток подкожно вводили
           полиглюкин (400 мл) и 5% раствор глюкозы (500 мл).
                Общее состояние все дни не вызывало опасений: больной хорошо ел, пил.
          Диурез все дни был нормальным.
                26/IX у больного появилось обильное кровотечение из культи левого плеча,
         которое было остановлено наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. В дальнейшем
         процесс заживления протекал благоприятно.
                6/XI выписан в удовлетворительном состоянии с небольшой (4 х 4 см)
         гранулирующей поверхностью на левой культе. Направлен на ВТЭК. Признан
         инвалидом I группы.

      Сопоставляя эти два наблюдения, позволяем себе сделать следующие замечания.
- 1. Электроожог IV степени обеих верхних конечностей клинически протекал гораздо легче, чем термический ожог II — IV степени примерно такой же площади у другого больного.
- 2. Ампутация при термических ожогах может быть произведена гораздо дистальнее линии демаркации кожи (особенно на верхних конечностях).
-3. При ампутациях по поводу электроожогов необходимо стремиться лигировать сосуды проксимальнее линии демаркации, чтобы избежать эрозивных кровотечений в после операционном периоде (не забывать о рекомендациях держать у постели таких больных кровоостанавливающий жгут).