Врач. Профессия и этика. Часть II

Чаши весов колебались очень долго. И лишь в последнее время антигиппократические группы стали очевидным образом побеждать


Как я уже отметил в предыдущей статье, развитие медицинской этики на Западе и в СССР шло различными путями. В Советском Союзе медицинская этика взяла на себя роль не только преемницы, но и хранительницы гиппократовского «духа патернализма», «духа гуманизма», высшим проявлением которого, безусловно, стал подвиг советских медиков в годы Великой Отечественной войны. Но в капиталистических странах Западной Европы и США этот «дух» изначально ставился под сомнение.

Такая констатация не имеет ничего общего с демонизацией капиталистического общества. Я понимаю, что демонизация капитализма, осуществляемая наиболее кондовыми представителями советской пропаганды, вызывает справедливое недоверие. Но, согласитесь, не такое, как двадцать лет назад, когда капитализм, известный советскому человеку лишь понаслышке, казался почти безупречным. Теперь-то мы знаем, что такое капитализм: и внутри страны в нем пожили, и по миру поездили. И уже далеко не все клише советской пропаганды кажутся нам настолько уж не соответствующими действительности. Это первое.

И второе. Я не тиражирую клише и штампы, а знакомлю читателя с мнениями авторитетных и никакого отношения к советской пропаганде не имеющих историков западной медицины. Это они, а не советские пропагандисты, настойчиво говорили и говорят о том, что «дух предпринимательства», захлестнувший после Первой мировой войны Западную Европу и Америку, очень быстро распространился в медицине, превращая профессию врача из «служения» в доходный бизнес. «Под влиянием духа предпринимательства коррупция в медицине достигла угрожающих масштабов, — писал специалист по общественному здравоохранению из Калифорнийского университета профессор Милтон И. Роуимер, — трогательный образ преданного своему делу врача прошлого века, спешащего в коляске, в которую запряжена лошадь, к своему пациенту в любое время дня и ночи, далеко не так часто соответствовал реальной действительности, как думают некоторые».

В 1958 году свою оценку состояния медицинской этики в западных странах 30-х годов дал профессор НИИ судебной медицины В. И. Прозоровский. «За принципами медицинской этики, — пишет Прозоровский, — внешне выражаемыми хорошими словами о долге врача, его честности и скромности, о служении человечеству, отчетливо вырисовывается господство соображений материальной выгоды, конкуренции. Специальные правила регулируют переуступку (цессию) медицинской клиентуры. Коммерческие приемы некоторых врачей иллюстрирует так называемая система дихотомии, когда терапевт и хирург, например, договариваются о дележе гонорара, если один из них направляет больного другому, а также договоры врачей с фармацевтами о направлении больных за лекарствами в определенную аптеку, за что врач получает особую мзду от фармацевта».

Во избежание демонизации капитализма хочу сказать, что на капиталистическом Западе всегда было предостаточно и индивидуумов, и групп, готовых бороться за то, что я называю «духом Гиппократа», духом гуманистической медицины и так далее.

С XIX века в этой борьбе важную роль играют профессиональные медицинские организации, церковь, в некоторых странах Европы (например, в Германии) — правительство, боровшееся за введение социальной страховой медицины, законодательство, этические кодексы.

Так, например, в 1926 году эту борьбу возглавляла Международная медицинская ассоциация (L'Association Professionelle Internationale des Medicins) — независимая организация, объединившая врачей 23 стран мира. С началом Второй мировой войны ассоциация была распущена и возобновила свою работу лишь в послевоенный период уже как Всемирная медицинская ассоциация (ВМА).

Между тем, особо острая борьба развернулась на Западе вокруг вводимого правительствами некоторых европейских стран социального страхования по болезни. Идею социальной безопасности еще XIX веке сформулировал первый канцлер Германии Отто фон Бисмарк. Он же в 1883 году ввел в стране систему «социального страхования от болезней», которую считал «самым дешевым и надежным способом обеспечить медицинскую помощь бедным пациентам, потому что при этом они сами откладывают часть своей зарплаты на случай болезни». Тогда по стране прокатилась волна забастовок и протестов представителей медицинской общественности, ратовавших за «частную медицину».

В других странах мира (Великобритании, Франции, Японии, Австралии) введение в действие законов о страховании здоровья, принятых законодательными органами, также натыкалось на жесткое сопротивление со стороны части медицинского сообщества. Врачи при этом иногда не останавливались даже перед прямым отказом оказания помощи больным.

«Сопротивление американских врачей введению страхования на случай болезни, в какой бы то ни было форме, имеет очень долгую историю, — писал Милтон И. Роуимер. — Предложения принять национальный закон о страховании здоровья, выдвигавшийся еще до Второй мировой войны, клеймились как попытки «социализировать медицину».

Однако тотальная коммерциализация, как оказалось, была далеко не последним злом, перед которым встала западная медицина XX века.

Вторая мировая война и чудовищные преступления нацисткой антимедицины, а далее ядерная бомбардировка Хиросимы и Нагасаки — поставили под сомнение не только гуманистическое начало в медицине, но и гуманизм как таковой. И заставили мировое сообщество с новой силой задуматься над созданием международных кодексов медицинской этики.

С 25 октября 1946 г. по 19 июля 1947 г. первый военный трибунал США в Нюрнберге рассматривал «Дело медиков». Суду были преданы 23 человека. В приложении к Приговору нацистским врачам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский кодекс, включавший 10 правил проведения медико-биологических экспериментов на людях. Приведу только некоторые из этих правил:

Необходимо добровольное согласие испытуемого, который должен быть полностью информирован обо всех сторонах эксперимента;
Эксперимент должен быть научно обоснован;
Риск должен быть разумным и оправданным: следует максимально избегать физических и психических страданий и повреждений (возможность смерти или приобретения инвалидности исключается) и т. д.
Нюрнбергский кодекс стал, в определенном смысле, первым основополагающим документом нового этапа в развитии мировой медицинской этики. Этот же кодекс впервые ввел в мировую практику понятие «информированности пациента» о возможных «рисках и выгодах» эксперимента. Отмечу, что в начале 50-х годов этот термин рассматривался только применительно к экспериментам с участием человека, Однако уже в конце 50-х годов закрепился и в клинической практике.

Этому предшествовало несколько крупных событий, получивших в свое время огромный общественный резонанс.

Так, в 1957 году глава римско-католической церкви папа Пий XII в журнале «Анестезис» опубликовал статью, в которой впервые морально обосновал допустимость прекращения реанимации у некоторых пациентов. Речь шла не только о медицинских доводах абсолютной бесперспективности реанимации, но и о богословских аргументах — «возможности отделения души от тела у таких пациентов».

А в 1959 году французские неврологи впервые описали состояние «запредельной комы» (смерть мозга), поставив одну из фундаментальнейших проблем, зарождавшейся тогда биоэтики — нового определения смерти.

Дело в том, что в течение столетий смерть констатировалась только после остановки сердца и прекращения дыхания. Теперь основополагающим критерием смерти стала смерть мозга, даже при сохраненном остаточном сердцебиении.

Проблема смерти мозга имела огромное социально-этическое и одновременно медицинское значение. Во-первых, смерть мозга являлась обоснованием прекращения бесперспективной реанимации. Начиная с 60-х — 70-х годов в разных странах мира действовала Инструкция, которая давала законное право прекращать реанимацию у таких больных. Во-вторых, в плане развития клинической трансплантологии пациенты в состоянии смерти мозга — являются «идеальными донорами».

Еще одним важным историческим событием 1957 года, сказавшимся на развитии новых направлений западной медицинской этики, оказался громкий судебный процесс в США, известный как «Мартин Сальго против Стэнфордского университета». Суть состоит в том, что в результате медицинского вмешательства пациент Мартин Сальго стал инвалидом. Обратившись в суд, он выиграл процесс, так как суд установил, что врач не проинформировал пациента о возможности серьезного осложнения. Это дело получило большой резонанс в СМИ, а в общественном сознании закрепился термин «информированное согласие» (informed consent), который стал активно применяться в клинической практике.

Далее в 1960 году Германия столкнулась с эпидемией врожденных уродств: в течение года родилось около 7 тысяч детей, лишенных конечностей. Аналогичные случаи фиксировались и в других странах Западной Европы. Как выяснилось, причиной уродств стало тератогенное воздействие широко разрекламированного нового снотворного, успокаивающего, противорвотного средства — талидомида, который назначался беременным женщинам. По Европе прокатилась волна судебных процессов.

Итак, на Западе очень долгое время шла борьба между гуманистически (гиппократически) настроенными медиками и медиками, настроенными иначе. Чаши весов колебались очень долго. И лишь в последнее время антигиппократовские группы стали очевидным образом побеждать.

С одной стороны, это обусловлено самим духом капитализма, который если не тождествен духу наживы, то очень близок к нему.

А вот с другой стороны — что намного важнее — антигиппократики стали критиковать гиппократиков именно с гуманистических позиций. Это требует подробного рассмотрения.

Мы уже обсуждали патерналистскую медицину. То есть модель, в рамках которой врач является авторитетом, отцом, опекуном и так далее. Согласитесь, что сейчас, когда под вопросом даже право отца на воспитание ребенка, очень просто сказать: «Патерналистская медицина негуманистична, авторитарна, пробуждает во враче некий дух власти, сдвигает медицину в сторону тоталитарного господства врача над пациентом и так далее. А ведь пациент — это взрослый человек, а не ребенок. И если мы пересматриваем даже отношения между родителями и детьми, то мы просто обязаны пересмотреть, причем в особом гуманистическом ключе, отношения между врачом и пациентом. Давайте во имя суверенитета пациента назовем его заказчиком, а врача — поставщиком услуг! И тогда всё будет гораздо более гуманистично». Ой ли?

А священника мы тоже будем называть поставщиком духовных услуг? И это тоже будет гуманистично? В каком-то смысле, может быть, это и будет гуманистично. Только не будет такого поприща — духовное окормление. То же самое — с медициной. В основе такого моего утверждения — неотменяемый принцип уязвимости больного. Больной уязвим не только в силу своей непрофессиональности. Он уязвим еще и потому, что он болен. Его терзают боли в самом прямом физическом смысле этого слова. Он боится смерти. В целом, повторяю, он предельно уязвим и потому должен особым образом опекаться. Переход на более равноправное отношение между больным и врачом на деле означает только одно. Возможность для врача особым образом эксплуатировать слабость пациента. И именно такая эксплуатация рвется сквозь прорехи медицинского гуманизма в нашу жизнь. Тут налицо прямая аналогия между псевдогуманизмом ювенальной юстиции, когда требования более равноправных отношений между родителями и детьми порождают ювенальный тоталитаризм, — и договорной медициной. Когда требования более равноправных отношений между врачом и пациентом порождают тоталитаризм медицинский.

Как говорят в таких случаях, парадоксально, но факт.

Для того чтобы не быть голословным, перейду к рассмотрению конкретного содержания понятия «новая договорная медицина». В основе этой новой медицины так называемая «биоэтика».

Этот термин был введен в обиход английским биохимиком, онкологом Ван Ронселлер Поттером, опубликовавшим в 1970 году статью «Биоэтика — наука выживания», а в 1971 г. книгу «Биоэтика — мост в будущее».

Не отрицая в целом наследие Гиппократа, апологеты биоэтики не скрывают того, что во многих «существенных моментах» расходятся с классической врачебной этикой.

Так, последователей биоэтики не устраивает традиционная патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента, поскольку, по их мнению, ущемляет права пациента... На что? Этот вопрос следует ставить ребром всегда, касается ли это прав человека, прав ребенка или прав пациента. Речь идет, читатель, о праве пациента на самостоятельную трактовку всего, что связано с его здоровьем, его жизнью и его смертью. А это, между прочим, далеко идущие права. Речь идет, например, о праве наркомана быть нездоровым и так далее (сравни — право ребенка на гендерный выбор).

Второй принцип биоэтики, «принцип ненанесения вреда», по мнению ее последователей, также является противоположным традиционной медицинской этике, поскольку меняет цели лечения. Если в традиционной медицине главной целью лечения считалось сохранение здоровья и жизни пациента (как бы любой ценой), то в этом втором принципе биоэтики общая цель лечения и охраны здоровья формулируется по новому — как всестороннее благополучие (well-being) пациента.

Слово-то красивое — всестороннее благополучие. А вот каково содержание у этой красивой обертки? Оно обнаружилось достаточно быстро. Как только начались дискуссии об искусственных абортах и эвтаназии (как искусственного приближения смерти). Этика Гиппократа категорически запрещала и искусственные аборты, и эвтаназию. В отличие от нее, в биоэтике эти проблемы рассматриваются «научно-нейтрально» — как результат сравнения аргументов «за» и «против».

Но об этом в следующей статье.

Михаил Дмитриев