Терапевт - это уже не престижно?

                А ведь медицина на нём держится!

В видении многих современников терапевт сегодня – это участковый врач, который может и домой прийти по вызову, и больничный дать при необходимости, и справку написать, и карту в санаторий оформить. А кто -то ещё и полечить способен. Но идти к терапевту сразу, как только возникает проблема со здоровьем, мало, кто из соотечественников настроен.

                Нужен ли сегодня земский врач?

Сто лет назад земский врач был всем необходим в текущей жизни. Земства выделяли средства на содержание своих докторов. Плюс к этому за совет и рецепт оплата врачу производилось пациентом ещё и индивидуально. Клинические больницы в городах дотировались государством. Промышленники и предприниматели финансировали построенные ими благотворительные лечебницы для бедноты и рабочего класса.

После революции – в начале прошлого века – медицина в России стала государственной, всеобще бесплатной. Частные больницы ликвидировали в основном вместе с их основателями, оставив лечебные учреждения в ведении государства. Врачей посадили на постоянную дотацию, определив её уровень как средний или чуть выше такового. Земская медицина легла в основу новой формы организации медицинской помощи в стране – территориальной участковости, под которую в дальнейшем советским здравоохранением была подведена социально-экономическая основа.

Пройдя годы испытаний сталинским временем, пережив «дела врачей», в стране наступила оттепель. Ещё несколько десятилетий – и перестройка. К этой поре  врачи по умолчанию разделились на три сообщества: лечащие бесплатно, в основном – платно и доктора, не отрицающие жёстко «левые» деньги – «благодарность», но готовые лечить безвозмездно.

Надо сказать, что в постсоветской России  врача никогда не поощряли за любые обнаружения «левых» каналов дохода. Если вдруг кого-то хватали за руку с поличным, устраивали публичные порки в СМИ или в суде. Но редко говорили вслух о том, что медицина может быть платной. Хотя все в обществе – и внутри медицинской корпорации и вне неё – знали, к какому врачу с каким словом и жестом подойти. Оценка специалистов пациентами, выражаемая в дополнительной к окладу дотации, произошла, видимо, ещё тогда. В основном неофициально платными врачами советского времени были хирурги и гинекологи. Хотя, специальность не всегда была определяющей: внутренний настрой доктора, воспитание и принципы определяли его подход к платности за своё вмешательство и помощь пациенту.

Терапевты всегда отличались гуманностью, их «левый» доход чаще всего, пожалуй, касался организационных вопросов, а не лечения: больничного листа, выданного не истинно болящему, госпитализации пациента вне очереди.

                Замолвлю я слово…

Терапия как область знаний огромна, порой необъятна. С одной стороны, не каждому по силам её освоить в полном объёме, с другой - обязательно нужны специалисты, хорошо разбирающиеся в детальных темах. В конце прошлого века организаторы здравоохранения пришли к выводу, что терапевтов в стране слишком много. Стали разрывать терапию по главам, а на деле – растить кадры в узко - терапевтических специальностях.

На момент становления частной медицины тон стали задавать коммерсанты, оценивающие терапевтические главы по законам рынка. И сегодня, как это ни удивительно, частная медицина ниже всего оценивает терапевта, видимо, не предполагая, что терапевт может знать и уметь больше, чем сидящий рядом с ним на приёме узкий специалист. И зарплата врача - терапевта, и стоимость его приёма в частных клиниках ниже, чем у узких специалистов. 
   
Недавно я имела удовольствие встретиться с работодателями нескольких таких клиник. Директор одной из них, узнав, что я терапевт, сообщил, что лицензии на терапию у них, к сожалению, пока нет: «Терапией много не заработаешь». Но вот-вот будет. Дальше последовал его вопрос:
 - А Вы простой терапевт? 
- Да, - спокойно ответила я.
- Нет, Вы ПРОСТОЙ терапевт? – снова спросил он, интонационно выделив слово «простой». Я улыбнулась и снова ответила односложно утвердительно.
- Нет, я всё же хочу уточнить: Вы ПРОСТОЙ ТЕРАПЕВТ? – Акцент в вопросе слове стоял  теперь уже на двух словах: «простой» и «терапевт».

Директор клиники смотрел на меня как на раритет большого города, заставив на мгновение подумать, что терапевты в Москве перевелись как класс. Мы продолжили диалог, и оказалось, что мне было бы хорошо иметь в кармане корочки узких специалистов или диплом кандидата наук. Он будто не верил, что врач, зовущийся терапевтом, может знать и кардиологию, и гастроэнтерологию, и пульмонологию и не понимал, что кандидат наук – это несколько иной путь врача: не в практику, а в науку. Собеседник, однако, тут же объяснил мне, что если вдруг врач знает эти разделы терапии, но не имеет дополнительных сертификатов, то не должен называть себя «просто терапевтом», а сразу может представлять себя кардиологом или гастроэнтерологом, или … (дальше по списку разделов терапии). Видимо, слово «простой», стоящее в его сознании рядом со словом «терапевт», значит «никакой».

Вот другой пример из моей жизни. Некоторое время назад я решила вернуться на разовые приёмы в частную клинику, где проработала несколько лет, так как, встречая своих пациентов на улице (клиника расположена недалеко от моего дома), регулярно слышала от них просьбы вернуться. Встреча с руководством для обсуждения моего возвращения была приятной. Разговор был искренним и интересным с разных точек зрения: медицины, маркетинга, организации лечебного процесса, вопроса отношения к моей специальности – терапии. Поделюсь интересными деталями той беседы.

- Терапия – не коммерческая специальность, - заметил директор. – К терапевту идут, когда его или уже знают, или если кто-то из знакомых или коллег- врачей настоятельно рекомендует. Как это было в Вашем случае. Но прибыль от терапевта всё равно несравнима с той, которую приносят гинекологи и урологи. Сейчас мы даже сделали внутри клиники правило: первый приём терапевта – бесплатный, чтобы убедить пришедшего человека подумать о своём здоровье и посеять желание прийти ещё раз. Но и в таком формате наш терапевт сидит в ожидании пациентов: в основном они ограничиваются одним – первым визитом. Конечно, многое зависит от врача...

Удивительно, что коммерсант готов пойти на бесплатность первого приёма терапевта, точно не понимая, что именно первая встреча врача с пациентом определяющая. Она включает сбор анамнеза, тщательный осмотр, обдумывание концепции обследования. Она самая интеллектуально напряженная и наиболее затратная по времени.

Моим условием работы в той клинике был выход «под запись», как работает большинство узких специалистов. Но здесь в сознании работодателя на пересечении лечебного и бизнес - процесса открылись ножницы. Для терапевта, каким бы востребованным он не был, руководитель – коммерсант, не видел такого варианта сотрудничества. Терапевт, с его точки зрения, должен сидеть в клинике независимо от наличия пациентов. Видимо, оттого, что при минимуме затрат на его присутствие (для приёма нужен только стул, стол, весы, кушетка и тонометр), прибыль, пусть небольшая, возможна всегда: пройти на приём терапевта может любой пришедший в клинику.

Личность врача коммерсанту не столь важна: важно, чтобы шли не на имя доктора, который в случае смены работы уведёт пациента за собой, а в клинику. 
- Терапевтов много, - говорят коммерсанты. – Найти – не проблема. Узких специалистов переманить к себе сложнее. Правда, чем дальше, тем труднее и терапевта нормального найти. Но в принципе, и обычный сгодится. Он всё равно большой прибыли не сделает.

Коммерсант «зрит в корень». Терапевт, рассматривающий человека, его организм целостно, не всегда готов пойти на уступки рынку и лечить и дообследовать следствие какого – то системного сбоя, как бы это не было выгодно. Выявив истинную причину жалоб – поставив диагноз, грамотному специалисту становится понятно, какое дообследование и лечение истинно необходимо.

Приведу один из часто встречающихся примеров. Молодая женщина обращается в частную клинику к косметологу: прыщи на лице портят красоту. Полугодовое лечение не приносит ожидаемого результата. Тогда косметолог рекомендует обратиться к гинекологу. Осмотр плюс дорогостоящее обследование приводят к выводам: антибиотики длительным курсом на фоне физиотерапии. Ещё месяц – другой, но прыщи окончательно так и не уходят. Тогда гинеколог рекомендует обратиться к терапевту. И что? Конечно, у дамы проблемы с желудком и кишечником, усиленные курсом проведённой антибиотикотерапии. Да, но если бы пациентка пришла к терапевту сразу, прибыль клинике от неё не была бы столь значительной.

Нередко бывает и так, что частная клиника, не имея у себя лицензии на терапию, обанкротив пациента, пожимает плечами: «Извините, мол… Не все болезни так быстро лечатся…» Плюнув на коммерческую медицину, человек идёт к терапевту районной поликлиники, где получает ответ на многие свои вопросы. Почему человеку в голову не приходит сразу пойти к терапевту? Может, и приходит, но...

                Вспоминают вынужденно?

Современный человек вечно занят и очень просвещён во всех областях, особенно, благодаря радио, телевидению и Интернету – в вопросах медицины. К тому же, он любит решать любую свою проблему не комплексно, а детально: не заглядывая в её корень, а лишь полируя поверхность. Поэтому когда речь идёт о выборе врача, он ищет специалиста по принципу: выступили прыщи – к косметологу, кольнуло в сердце – к кардиологу, онемела рука – к неврологу, появился дискомфорт внизу живота – к гинекологу. А там как пойдёт, к кому попадёт…   
 
Про терапевта вспоминают чаще всего вынужденно, когда надо получить справку или больничный, выписать льготный рецепт или заполнить карту в санаторий. Или же, как мы уже обсудили, когда надо замкнуть круги, по которым прошёл больной человек с проблемным здоровьем, и всё же установить причину сбоя в организме.

Почему в умах людей сформировано такое отношение к терапевтам? Могу предположить, что имя терапевта государственная система здравоохранения дискредитировала постепенно, десятилетиями. В поликлиниках терапевт нередко играл и играет роль организатора здравоохранения, раздавая направления к узким специалистам, даже не пытаясь лечить терапевтическую проблему сам, социального работника, выписывая или заполняя различную документацию, диспансерного врача, пропуская через себя сверх своего приёма поток людей, организованно пришедших на ежегодный осмотр.

Кстати, на Западе, в Скандинавских странах, например, где медицина остаётся бесплатной, к узкому специалисту пациент может пойти только после консультации терапевта и лечения у него. И никак иначе. Только в случае, если врач общей практики не сможет решить какую-то проблему со здоровьем пациента, он направит его к коллеге. И к ЛОР – врачу, и к урологу без общего осмотра и дообследования пациент не попадёт.

- А мы в России, – скажете Вы, - у нас свой путь во всём…

- Что ты сидишь в терапевтах? Это же не оплачиваемо и не престижно, - каждый раз напоминает мне при встрече мой однокурсник, хирург – онколог. – Сколько наших ушло в УЗИ – прекрасно живут, да и те, кто «сузились» до кардиологов или гастроэнтерологов, финансово только выиграли. Скажу тебе, что и пациента легче сориентировать к узкому специалисту, чем к терапевту.

- Я побыла и терапевтом, и кардиологом, но, поняв, что на этих ставках не прожить, переучилась в косметологи. Скажу тебе, милое дело, - делится своим жизненным опытом моя бывшая коллега. – Наконец-то вылезла из долгов и крепко встала на ноги. Пациентов – вал. Среди них большинство богатых, готовых ради расставания с одним прыщом платить в разы больше, чем  когда – то я получала за день работы. И ответственности несравнимо меньше, чем, например, вести в терапии тяжелого почечного больного или в кардиологии – больного с аритмией и стенокардией.

Да, для врача сегодня выгоднее работать узким специалистом. Но ни один узкий специалист заменить терапевта не может, тогда как терапевт может увидеть пациента целостно.

Сегодня, к сожалению, найти хорошего терапевта – задача не из простых. И для работодателя, и для заболевшего человека, и для коллеги – врача, будь то хирург, отоларинголог или нефролог, нуждающийся в едином, цельном, объёмном видении своего пациента. В то же время, в современной России и среди врачей, и в глазах пациентов, и в оценке работодателей, например, частных клиник, терапия - не самая престижная и высокооплачиваемая медицинская специальность.

Может, этимология слова всему виной? Слово «терапевт», как оказалось, в переводе с древне – греческого – «слуга, прислужник, ухаживающий». Это по определению не может быть престижным.

Но профессия врача всегда почётна и уважаема, его роль – велика. Не будем забывать, что на терапии – внутренних болезнях – медицина держится!

Опубликовано в "Медицинской газете" № 86 от 16 ноября 2012 года - стр. 7
http://sovetrektorov.ru/smi/2012/031212/  (см. в дайджесте)