Заявление о приеме

Председателю правления
Русского литературного клуба
Кравчуку Дмитрию Владимировичу

Заявление
Прошу принять меня в Русский литературный клуб. Поддерживаю его цели и задачи,
обязуюсь соблюдать литературные этические нормы.

Ваш логин:         на сервере: ;  Стихи.ру    ; Проза.ру
;;;;;;;;;;;;;;;;;;
(логин указывается печатными латинскими буквами, не путайте его с именем для публикации)
Фамилия: Имя: Отчество: Паспорт серия: ........................ номер: ........................................................
Кем выдан: Код подразделения: ....................  Дата выдачи: «....» ................. ......... г.
Адрес проживания: Телефон: ……………………….. Дата рождения: «....» ................. ......... г.
Подпись: .................... Дата заполнения анкеты: «....» ................. ......... г.

Результаты проверки паспорта
(корешок заполняется сотрудником Русского литературного клуба)
Паспорт проверен, данные указаны правильно. «....» ................. ........ г.
ФИО сотрудника: .............................................. Подпись: ..........................

Заявление вместе со сканкопией паспорта передается на проверку
Председателю правления РО Псковского РЛК - Марине Гербер